Психотерапия и экзистенциализм. Избранные работы по логотерапии - Виктор Эмиль Франкл

онтологии» имеется практический подтекст. Я имею в виду специфическую способность человека к самоотстранению. Выходя в ноологическое измерение, он может абстрагироваться от своего психологического состояния. Эта способность к самоотстранению, присущая исключительно человеку, в логотерапии используется, в частности, для борьбы с патологическими проявлениями в рамках психологического измерения, а именно с невротическими и психотическими симптомами. Делая акцент на ответственности как важнейшем качестве бытия, мы далеки от того, чтобы заявлять человеку, что он сам повлиял на возникновение своих невротических или даже психотических симптомов. Тем не менее логотерапия допускает, что он отвечает за свое отношение к ним, поскольку наделен свободой. Человек не может освободиться от обстоятельств, но волен занять определенную позицию, выбрать отношение к этим обстоятельствам. То, что называется парадоксальной интенцией, представляет собой логотерапевтическую технику, в которой используется как раз способность человека к ноопсихической отстраненности.

Многомерный взгляд позволяет избежать не только психологизма, но и ноологизма. Спиритуализм – это не менее одностороннее мировоззрение, чем материализм. Монизм, духовный или материальный, не столько раскрывает мнимое единство мира, сколько выдает свою узость.

Примером вопиющего ноологизма может служить утверждение некоторых психиатров, что пациент с эндогенной депрессией не просто чувствует себя виноватым, но действительно виновен («экзистенциально виновен») и именно поэтому он и болеет. Я считаю депрессию такого типа скорее соматогенной, нежели ноогенной или даже психогенной по происхождению. Этот соматогенный психоз, в свою очередь, порождает ненормальное осознание вины, которое обычно связывают с «состоянием человека». Я бы сравнил это с рифом, который появляется из-под воды во время отлива. Мы же не будем утверждать, что риф вызывает отлив. Точно так же вина не приводит к психотической депрессии. Наоборот, депрессия (эмоциональный отлив, так сказать) привела к столь острому чувству вины. Но представьте себе потенциальный эффект от столкновения психотического пациента с такой спиритуалистической, даже моралистической интерпретацией его болезни в терминах «экзистенциальной вины»[114]. Этим можно подтолкнуть его к суициду.

В экзистенциальном вакууме как таковом нет ничего патологического. Тем не менее он может привести к невротическим заболеваниям, для которых логотерапия ввела термин «ноогенный невроз». Невроз – это не результат конфликта инстинктов или столкновений между требованиями эго, ид и супер-эго, а, скорее, следствие духовных проблем и экзистенциальной фрустрации. Что требуется в таких случаях, так это работа с пациентом, сфокусированная как на духе, так и на смысле. Именно такова логотерапия. Однако ее можно применять при психогенных и даже соматогенных неврозах и как психотерапевтический подход, и как процедуру. Приведу пример: гипертиреоз[115] вызывает склонность к тревожным состояниям, на которые пациент часто реагирует так называемой упреждающей тревогой, или страхом ожидания. То есть он боится рецидива, и само ожидание такого приступа снова и снова провоцирует его. Все чаще пациент попадает в ловушку механизма обратной связи между первичным соматическим состоянием и вторичной психической реакцией. На этот порочный круг необходимо воздействовать как с соматической, так и с психической стороны. Повлиять на психическую сторону позволяет логотерапия, а конкретнее – парадоксальная интенция, которая «утихомиривает ветер в парусах» страха. Транквилизаторы помогают справиться с соматическими проявлениями расстройства. По моим наблюдениям, скрытая тетания[116] часто приводит к клаустрофобии, тогда как умеренный гипертиреоз – к агорафобиям. Первый транквилизатор в континентальной Европе (я разработал его еще в 1952 году, до бума на «Милтаун») зарекомендовал себя как наиболее эффективное средство при соматогенных фобиях.

Как правило, механизм обратной связи, называемый страхом ожидания, развивается в условиях экзистенциального вакуума. Заполнение этого вакуума предотвращает рецидив у пациента. Его переориентация на смысл и цель, как и отвлечение от навязчивых идей и компульсивных действий, позволяет устранить эти симптомы. В таких случаях очаг патологии – психологический или даже биологический, но ресурс терапии, то есть терапевтическое средство, – ноологический. Как утверждает Эдит Вайскопф-Джоэлсон, «логотерапию можно также применять как неспецифическую терапию: неврозы, вызванные психосексуальными расстройствами в детстве, во взрослом возрасте можно облегчить с ее помощью»[117].

Мы не считаем, что логотерапия может быть специфической в каждом случае. Вот почему при психогенных неврозах она скорее дополняет, чем заменяет обычную психотерапию. Возникает вопрос: действительно ли специфичны методы лечения, которые так называются? Что касается психоанализа, Джозеф Вольпе[118] недавно представил «обзор исследований, содержащих информацию о 249 пациентах, у которых невротические симптомы либо исчезли, либо заметно ослабли в результате применения различных видов психотерапии, кроме психоанализа». Вольпе пришел к выводу, что «эти свидетельства (всего четыре рецидива – 1,6 %) противоречат психоаналитическим прогнозам о нестойкости выздоровления, достигнутого без помощи психоанализа, и устраняют главную причину, по которой анализ рассматривается как предпочтительное средство для лечения невротических страданий». «Другими словами, – добавляет он, – то, что психоаналитическая теория считает необходимым для устойчивого выздоровления, на самом деле необходимым не является. Означает ли это, что и предпосылки к неврозу, выделяемые в психоанализе, на самом деле таковыми не являются?»[119] Должен сказать, по крайней мере, это демонстрирует, что психоанализ не так специфичен, как считают его приверженцы. Многие авторы в этой области уже давно отмечали, что один и тот же случай допускает множество теоретических интерпретаций. Однако различные методы, основанные на этих интерпретациях, дают одинаковые терапевтические результаты. Что бы ни было решающим фактором, если различные методы приводят к примерно одинаковым терапевтическим результатам, то вполне возможно, что эффект объясняется не методикой в первую очередь. Видимо, важны человеческие отношения между врачом и пациентом. Имеет значение личная встреча, или, как говорил Ясперс, «экзистенциальная коммуникация». «Теплая, личная, человеческая встреча двух индивидов, – уверяет Карл Роджерс, – более эффективна как условие для изменений, чем самый точный набор техник и методов, проистекающих из теории обучения или оперантной обусловленности»[120]. Он же пишет: «Изменение личности инициируется установками, существующими у терапевта, в большей степени, чем его знаниями, его теориями или его техниками… Это может быть опыт переживания более непосредственного, более гибкого, с большим принятием, что является существенной характеристикой терапевтических изменений, более важной, чем, например, достижение инсайта, проработка переноса или изменение я-концепции»[121].

Следующий пример демонстрирует, до какой степени просто встреча между врачом и пациентом может быть действенной даже без малейшего применения какой-либо техники. Молодая американка, студентка музыкального факультета, пришла ко мне в Вене на сеанс анализа. Поскольку она говорила на ужасном сленге, в котором я не мог понять ни слова, я попытался направить ее к врачу-американцу, чтобы он выяснил, что побудило ее обратиться ко мне за советом. Однако она не пошла к нему на прием, а когда мы случайно встретились на улице, объяснила: «Видите ли, доктор, как только я рассказала вам о своей проблеме, я почувствовала такое облегчение, что помощь мне уже не требовалась». Так что я до сих пор не знаю, зачем она приходила ко мне.

Вот случай терапии без всякой методики. Этот рассказ следует дополнить примером процедуры в высшей степени техничной. Однажды утром в 1941 году мне позвонили из гестапо и приказали явиться в штаб. Я ехал туда с мыслью, что меня немедленно отправят в концлагерь. В одном из кабинетов меня ждал гестаповец. Он начал нашу беседу с жесткого допроса, но вскоре сменил тему и стал расспрашивать меня, как действует психотерапия, что такое невроз и как лечить фобию. Затем он стал подробно рассказывать о случае «его друга». Конечно, я догадался, что он хочет обсудить со мной свои проблемы, и провел короткую терапевтическую сессию в крайне обезличенной форме. Я посоветовал ему сказать «своему другу», что при возникновении тревоги ему стоит поступить так-то и так-то. Этот сеанс был основан на отношениях не «я – ты», а «я – он». Во всяком случае, гестаповец задержал меня на несколько часов, в течение которых я вот так, косвенно, общался с ним. Естественно, мне не было суждено узнать об эффекте этой кратковременной терапии. Однако на тот момент она оказалась спасительной для меня и моей семьи: мы оставались в Вене целый год, пока нас все же не отправили в концлагерь.

Помимо таких исключительных ситуаций, две крайности, встреча врача с пациентом и методика работы, – это чисто теоретические вопросы. На практике все происходит между этими двумя крайними полюсами. Ни одним из них нельзя пренебрегать или их недооценивать.

Во-первых, не следует противопоставлять эти крайности, то есть превращать встречу с пациентом в техническое поле боя. Техника, по самой своей природе, стремится овеществить все, к чему прикасается. Что до участников терапевтического взаимодействия, то человек рассматривается как нечто – res (субстанция). Конечно, можно обвинять Декарта в дихотомии между res extensa (протяженная субстанция) и res cogitans (мыслящая субстанция). Но я думаю, что Декарт должен был пойти дальше, чем он сделал.