Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

из лакун в процессе разговора, глотания или кашля.

 Пробки в небных миндалинах

В редких случаях они, правда, могут создавать некоторые проблемы, не связанные напрямую с соматическим здоровьем, а скорее лежащие в плоскости качества жизни. В первую очередь, речь идет о неприятном запахе изо рта. Из глубоких лакун в миндалинах пища эвакуируется медленнее, что может порождать соответствующее амбре. Кроме того, большое количество пищевых остатков, осевших на гландах, может начать давить на окружающие ткани, вызывая ощущение инородного тела и дискомфорта в горле. И наконец, иногда (довольно редко) пробки пропитываются солями кальция и превращаются в структуру вполне себе каменистой плотности.

Бороться с этим можно. Первый способ до смешного прост, но оптимален в большинстве случаев. Полощем горло после еды. Водой. Самой обыкновенной. Никаких антисептиков, иначе наживете проблемы с зубами, нарушая состав микрофлоры полости рта. Сокращения мышц вокруг небной миндалины приводят к выдавливанию из нее остатков пищи – ПРОФИТ!

Если же лакуны столь глубоки, что подобные манипуляции не помогают, теоретически небные миндалины можно однократно промыть. Вообще промывание гланд процедура максимально антинаучная. Единственный ее теоретический положительный эффект состоит в том, что вам действительно удалят остатки пищи из потаенных уголков. На время может помочь.

Ну и последний рубеж обороны. Если запах изо рта стоек да нечист – миндалины нужно удалить. Радикальное решение проблемы, которое в действительности вполне оправдывает средства. Помним, что качество жизни не менее значимо, чем соматическое здоровье. Да и одно без другого в принципе немыслимо.

Гортань

Анатомия

Как я и предупреждал в начале главы, это совсем другая история. Гортань представляет собой трубчатый орган, состоящий из хрящей, соединительной ткани, мышц и связок. Можно сказать, что это связующее звено между глоткой и трахеей. Две главные ее функции – дыхательная и голосообразующая. Помимо этого, гортань защищает от попадания пищи в трахею.

Гортань – один из самых мерзопакостных органов в плане лечения и диагностики. Ее расположение и особенности физиологии оборачиваются истинным проклятьем для врача.

Каркасом гортани служат многочисленные хрящи.

Непарные:

• перстневидный;

• щитовидный;

• надгортанный.

Парные:

• черпаловидные;

• рожковидные;

• клиновидные (часто отсутствуют).

Вся эта арматура соединяется между собой при помощи связок и мышц, заучивание которых доводит среднестатистического студента-медика до нервных тиков с эпизодами непроизвольного мочеиспускания. Привожу список исключительно для ознакомления, осознания тщетности бытия и масштабов трагедии.

Связки:

• щитоподъязычная мембрана;

• щитоподъязычная связка;

• щитонадгортанная связка;

• подъязычно-надгортанная связка;

• голосовые связки;

• преддверные связки;

• перстенещитовидная связка;

• перстнетрахеальная связка;

• перстнеглоточная связка.

Мышцы:

• грудино-щитовидная;

• щитоподъязычная;

• грудино-подъязычная;

• лопаточно-подъязычная;

• шилоподъязычная;

• двубрюшная;

• подбородочно-подъязычная;

• черпалонадгортанная;

• щитонадгортанная;

• латеральная-перстнечерпаловидная;

• поперечная черпаловидная;

• косая черпаловидная;

• задняя перстнечерпаловидная;

• щиточерпаловидная;

• перстнещитовидная;

• голосовая.

Щитовидный и перстневидный хрящ – это остов гортани, ее основание. Надгортанник нужен, чтобы в акте глотания закрывать вход в гортань, не давая пищи попасть туда, где ее не ждут.

Черпаловидные хрящи приводят в движение голосовые складки. Да-да, именно складки. Они, в свою очередь, состоят из голосовых связок и голосовых мышц, покрытых слизистой оболочкой.

Между голосовыми складками расположена голосовая щель – пространство, через которое проходит воздух при дыхании и речи. В спокойном состоянии щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника. В процессе голосообразования (фонации) щель сужается, а голосовые складки начинают колебаться. Сужение голосовой щели позволяет регулировать высоту и громкость получаемого звука.

 Положения голосовых складок

Вообще, гортань устроена весьма хитро: в ней есть ложные (вестибулярные) голосовые складки, ложная голосовая щель, преддверие, подголосовое пространство… Но подробно описывать все это здесь я не вижу смысла. С практической точки зрения нас будут интересовать надгортанник и голосовые складки как основной плацдарм для проблем с гортанью.

Однако необходимо иметь в виду один анатомический нюанс – иннервацию гортани. Иначе говоря, то, какими нервными стволами регулируется ее деятельность. Орган этот иннервируется верхним и нижним гортанными нервами. Второй является продолжением возвратной ветви блуждающего нерва, которая довольно плотно соседствует со щитовидной железой. Поэтому операции на щитовидке (привет, доктор Хан) нередко заканчиваются повреждением нерва и парезом или параличом части гортани. Такое себе удовольствие.

Диагностика

Запоминаем следующее. Если у пациента имеется изменение голоса, а врач кроме «палочки» в рот пациенту ничего не засунул, он либо идиот, либо ленивая… натура. Потому что увидеть гортань без специальных девайсов невозможно: она прикрыта корнем языка.

Правда, иногда кусочек гортани увидеть все же удается, и это повергает смотрящего в неподдельный ужас. Таким трансцендентным переживаниям особенно подвержены мамы, у которых дети ну о-о-очень хорошо умеют «показывать горло». Так как гортань ребенка короче, чем у взрослого, надгортанник может с хитрым прищуром выползать из-под корня языка при достаточном напряжении мышц глотки. Выглядит это как маленький ксеноморф. И эмоции вызывает соответствующие. Как только не кличут его – от паразита до опухоли. Совершенно незаслуженно, между прочим.

Простейший способ (простейший в плане технического оснащения, а не методики) – гортанное зеркало. Были у стоматолога? Вот, очень похоже на зеркало зубного врача, только угол изгиба немного другой. Хватаем ничего не подозревающего пациента за язык (да, прямо руками), тянем, а предварительно подогретое (для того чтобы не запотевало) на лампе накаливания или внутренней поверхности щеки самого страждущего зеркальце аккуратно вводим в ротоглотку, приподнимая мягкое небо. И пытаемся в отраженном свете от лобного рефлектора что-то разглядеть, пока бедолагу не вывернуло наизнанку.

 Осмотр с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия)

Чувствуете? Повеяло душком придорожного трактира, где-то в затылке раздался цокот копыт и скрип телеги, а во рту внезапно появился вкус чечевичной похлебки. Ну или сами нарисуйте какой-нибудь средневековый антураж, к которому этот метод осмотра гортани имеет непосредственное отношение. Мне кажется, недостатки его очевидны: рвотный рефлекс, сомнительное освещение, ограниченность визуализации площадью зеркала. Короче, все очень непросто и вообще не для каждого пациента применимо. Да и энергосберегающие лампы не так чтобы сильно нагреваются, а тем временем ламп накаливания у нас все меньше.

Вот тут хочу отвлечься и рассказать вам о чуде враждебной техники[23] – лобном рефлекторе Симановского. Тот самый инструмент, с которым, наряду с фонендоскопом, ассоциируется врач. Зеркало с отверстием посередине, крепящееся на голову. Задача его состоит в отражении света от рядом стоящей лампы для осмотра недр физиологических отверстий пациента. Скажу откровенно, получаемое таким образом освещение не заслуживает даже оценки «удовлетворительно». А некоторые