Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

После достижения эффекта (нормализация температуры тела, картины крови, уменьшение почечной недостаточности, мочевого синдрома) антибактериальная терапия продолжается не менее 4–6 недель. Аминогликозиды не должны применяться без перерыва более 10 дней.

Если после достижения эффекта антибактериальной терапии сохраняется высокая активность почечного процесса, следует присоединить преднизолон (30–40 мг в сутки).

При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение — замена пораженных клапанов сердца протезом.

Режим больного должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санация полости рта.

Диету рекомендуют бессолевую с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела). При больших отеках для питья может быть рекомендована дистиллированная вода.

Больным с выраженной гипоальбуминемией (менее 20 г/л в сыворотке крови) и гиповолемией (55 % и менее от нормы) показаны внутривенные введения белковых растворов и декстранов. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III.

Медикаментозная терапия нефротического синдрома определяется особенностями нефропатии, нозологической формой, состоянием функций почек, клинической картиной нефротического синдрома. Если источник антигенемии неизвестен и невозможна каузальная радикальная терапия, чаще всего применяют глюкокортикоиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты изолированно или сочетанно. Лечение нефротического синдрома, обусловленного амилоидозом, заключается в лечении амилоидоза.

При больших отеках применяют мочегонные препараты и антибиотики. Из мочегонных препаратов назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, триампур, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном); в ряде случаев препарат этакриновой кислоты — урегит. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40–80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг и более в сутки. При развитии гипокалиемии, помимо верошпирона, дополнительно назначают препараты калия.

Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин (диафиллин), который применяют в свечах, внутрь или внутривенно.

Показания к курортному лечению при нефротическом синдроме зависят от основного заболевания и состояния функций почек. Лечение на курортах Байрам-Али, Ситоран-Махи-Хаса (Бухара) проводится больным с нефротическим синдромом на почве Брайтова нефрита без выраженной гипертонии и без признаков почечной недостаточности. В период ремиссии нефротического синдрома возможно климатическое лечение на Южном берегу Крыма.

Все больные острым гломерулонефритом должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Строгий постельный режим при выраженных отеках, высоком артериальном давлении, значительных изменениях мочи вплоть до улучшения состояния, усиления диуреза, схождения отеков, снижения артериального давления и улучшения анализов мочи. Назначается диета, основной принцип которой — ограничение поваренной соли (не более 2–3 г в сутки в начале заболевания) с учетом содержания ее в пищевых продуктах, жидкости (в тяжелых случаях до 400–600 мл в сутки) при достаточном калораже и содержании витаминов. Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием.

В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков; однако еще длительное время (2–3 месяца и более) рекомендуется малосоленая диета (6–8 г в сутки). Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы. Пища должна быть витаминизированной, назначают аскорбиновую кислоту, рутин.

В начале заболевания, учитывая стрептококковую этиологию острого гломерулонефрита, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 7–10 дней. При высоком артериальном давлении показаны гипотензивные средства, салуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон). Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50–100 мл, фуросемид по 40–80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40–80–120 мг, урегит по 50–100 мг, альдактон по 200–300 мг/сутки.

В связи с аутоиммунным генезом острого гломерулонефрита используются средства патогенетической медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и др.). Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) показаны при нефротическом синдроме, при затянувшемся течении острого гломерулонефрита и отсутствии эффекта от симптоматической терапии.

Под влиянием этой терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном гипертензивном синдроме.

Оптимальная суточная доза преднизолона — 60–80 мг, достигается в течение 4–6 дней, начиная с 10–20 мг, применяется 3–4 недели, после чего постепенно уменьшается (по 2,5–5 мг каждые 2–3 дня) и отменяется. Курс лечения — 4–6 недель, при необходимости повторяется через 3–6 месяцев. Лечение проводится на фоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем.

Иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн, циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах острого гломерулонефрита, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн и имуран назначают по 2–3 мг/кг массы (150–200 мг в сутки), циклофосфамид — по 1,5–2 мг/кг массы (100–150 мг в сутки), лейкеран — по 9,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре 4–8 — 10 недель, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/3–1/2 стационарной, до 8–12 месяцев. При лечении цитостатиками необходим строгий контроль за состоянием периферической крови.

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму действия к иммунодепрессантам, в условиях стационара применяются в дозе 0,5–0,75 г в сутки на протяжении 3–6 недель, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев и даже лет амбулаторно.

Положительный терапевтический эффект возможен при применении индометацина, метиндола, вольтарена, обладающих противовоспалительным действием. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (а также вольтарена и метиндола) — по 25 мг 4–6 раз в сутки. Курс лечения в стационаре — 4–8 недель. Затем в поддерживающих дозах (50–75 мг) индометацин 3–6 — 12 месяцев применяется амбулаторно. Эти препараты лишены серьезных побочных действий, однако у больных с нефротическим синдромом недостаточно эффективны.