Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

Лечение острого затянувшегося гломерулонефрита

При затянувшемся остром гломерулонефрите, развитии острой почечной недостаточности показано применение гепарина внутривенно или внутримышечно в дозе 20–30 тыс. ЕД в сутки, дробно (3–4 раза в сутки) до 1 месяца с целью уменьшения гиперкоагуляции, улучшения кровообращения в почке, усиления натрийуреза и диуреза, снижения АД. Для повышения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, компламин). При выраженной гипопротеинемии вводят плазму, альбумин, реополиглюкин.

При острой сердечной недостаточности назначают строфантин (или коргликон), фуросемид, эуфиллин. При острой почечной недостаточности применяют большие дозы лазикса (до 300–1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта — гемодиализ.

Если на 4–6-й неделе остро начавшегося гломерулонефрита выражен нефротический синдром, остаются признаки почечной недостаточности, повышено артериальное давление и состояние больного остается тяжелым, то следует думать о быстро прогрессирующем гломерулонефрите.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый, экстракапиллярный нефрит с полулуниями) — вариант хронического гломерулонефрита, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности, морфологически — наличием характерных полулуний в клубочках почек.

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит начинается обычно как острый гломерулонефрит, нередко с болями в пояснице и макрогематурией. Клиническая картина складывается из тяжелого нефротического синдрома с выраженными отеками, анасаркой, стойкой гипертонией, которая быстро принимает злокачественное течение, с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с азотемией (повышением уровня небелкового азота крови), анемией. Без адекватного лечения больные умирают через 6–18 месяцев от почечной недостаточности.

Лечение при быстропрогрессирующем гломерулонефрите

Сочетанная терапия цитостатиками, преднизолоном, гепарином и дипиридамолом по так называемой 4-компонентной схеме, применяемая при лечении хронического гломерулонефрита.

Плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альбумином) в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикостероидами, особенно показан при формах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, протекающих с антителами к базальной мембране клубочков.

Пульс-терапия — внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона (1000 мг метилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд в изотоническом растворе хлорида натрия медленно капельно в течение 10–20 мин).

Продлевает жизнь больным и может способствовать улучшению почечного процесса гемодиализ (метод лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью, основанный на диффузии из крови вследствие концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии). Описаны случаи успешной трансплантации почек при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Лечение хронического гломерулонефрита включает патогенетическую, симптоматическую, диетическую терапию и режим. Патогенетическое лечение при гломерулонефрите включает:

1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикостероиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока);

2) противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен);

3) антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия;

4) антиагреганты (дипиридамол);

5) 4-аминохинолины.

Патогенетически обосновано прежде всего применение глюкокортикостероидов, оказывающих как иммунодепрессивное, так и противовоспалительное действие. Показанием к назначению глюкокортикостероидов является хронический нефрит нефротического типа у детей, протекающий обычно с минимальными клубочковыми изменениями, у взрослых — хронический нефротического типа при длительности болезни не более 2 лет и хронический нефрит латентного течения длительностью не более 4–5 лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома.

Из цитостатиков при гломерулонефрите применяют азатиоприн (имуран), циклофосфамид (циклофосфан), лейкеран (хлорбутин). Показания к назначению цитостатиков: высокая активность гломерулонефрита, длительное течение нефрита, гипертонический синдром, начальные признаки почечной недостаточности. Показаны цитостатики также при неэффективности предшествовавшей гормональной терапии и при некоторых ее осложнениях.

К средствам активной терапии относится гепарин, оказывающий не только антикоагулянтное, но и противовоспалительное, диуретическое, гипотензивное, липолитическое, умеренное иммунодепрессивное действие.

Гепарин входит в состав 4-компонентной схемы, включающей также цитостатик в полной дозе (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн — 200 мг в сутки), преднизолон (20–40 мг) и дипиридамол (400–600 мг в сутки). Эта схема лечения применяется длительно при тяжелых вариантах нефрита, быстропрогрессирующем нефрите с признаками нарастающей почечной недостаточности.

При тяжелых обострениях гломерулонефрита, высокой активности применяют плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альмубином), гемосорбцию (метод лечения, основанный на удалении из крови токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем или массообменники, имеющие фильтры), дренаж грудного лимфатического протока. При умеренной активности гломерулонефрита и проведении поддерживающей терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, трентал, компламин, 4-аминохинолины. Нестероидные противовоспалительные и антикининовые препараты (продектин, ангинин) могут ухудшать почечную гемодинамику, поэтому они противопоказаны при нарушении функции почек.

Антиагреганты и ангиопротекторы (дипиридамол, трентал) используют чаще в сочетании с более активными средствами, хотя имеются указания об их эффективности и при изолированном применении.

Длительный прием этих препаратов, улучшая микроциркуляцию в почках, способствует замедлению прогрессирования почечного поражения. Близкое действие оказывает компламин. Гипотензивная терапия также замедляет прогрессирование гломерулонефрита.

Из диетических назначений ограничение натрия хлорида и воды необходимо лишь в случаях больших отеков и гипертонии. Значительные ограничения могут быть опасными при развитии хронической почечной недостаточности. Не следует ограничивать прием белка у больных без признаков хронической почечной недостаточности. Обязательными условиями рационального ведения нефрологических больных являются достаточная физическая активность, минимальный срок пребывания больных в стационаре, возможность продолжения активного лечения в амбулаторных условиях.