Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Нами были также экспериментально исследованы когнитивистский и когнитивистко-бихевиористский терапевтические подходы (Beck, 1985; Mahoney, 1979; Lorenzini et al., 1987; Reda, 1986; Guidano, 1988). Некоторые техники, используемые терапевтами-когнитивистами, показали себя эффективными, однако принятая в подходе терапевтическая процессуальность, основывающаяся на продуцировании изменений в поведении (вследствие постепенно возрастающего осознания) и изменений в когнитивной организации субъекта, страдающего расстройством, характеризуется заниженной экономичностью вмешательства, поскольку слишком продолжительна во времени (от одного до двух лет терапии). По нашему мнению, низкая экономичность данного подхода обусловливается убеждением терапевтов-когнитивистов в том, что изменение происходит вследствие постепенной модификации организации когнитивных структур страдающего расстройством субъекта. Для достижения этого результата терапевты-когнитивисты применяют постепенное реструктурирование умственной организации пациента На когнитивном уровне.

Подобные процедуры и процессуальность не придают достаточного значения тому факту, что любая система перцептивно-реактивной организации, которая даже в своей патологии представляет некий тип равновесия, оказывает сопротивление изменению. К тому же представляется очевидным, что в том случае, когда изменение должно стать результатом постепенного роста, основывающегося на инсайте и на осознании, усиливается сопротивляемость к изменению. Это объясняет чрезмерную, по нашим понятиям, «протяженность во времени» этого типа вмешательства, которое в большинстве случаев оказывается эффективным.

Подобные размышления привели нас к эмпирически выявленному заключению о том, что, задаваясь целью внести быстрые и реальные изменения при обсессивно-фобических расстройствах, в первой фазе терапии необходимо использовать суггестивные техники, которые способны быстро обойти сопротивляемость к изменениям, свойственную дисфункциональности подобных ригидных человеческих систем. Тем не менее, некоторые техники, разработанные когнитивно-бихевиористским подходом, были отобраны и использованы в рамках нашей модели краткосрочной терапии, отличающейся от собственно когнитивно-бихевиористских подходов.

Ни одна из техник, разработанных в рамках психодинамического подхода, не была опробована нами в связи с тем, что из посвященной ему литературы этот подход представляется малоэффективным и совершенно неэкономичным в случае тяжелых форм фобических расстройств.

Как уже было сказано выше, в нашу модель были включены главным образом стратегии, тактики и техники, заимствованные из: а) стратегического подхода М. Эриксона, и особенно из его работ последнего периода, а именно: использование в терапии директивного стиля, реструктурирования и предписаний поведения, не прибегая к формальному введению в гипнотический транс, а используя суггестивную коммуникацию и личное влияние терапевта;

б) краткосрочной системно-стратегической терапии MRI (Watzlawick, Weakland, 1974), со свойственным данному подходу строгим синтезом исследований человеческой коммуникации (Watzlawick, 1967, 1980), опыта и традиций системной терапии и вклада работ М. Эриксона.

Стратегический конструктивистский подход в краткосрочной терапии (Нардонэ, Вацлавик, 2005; Nardone, 1991) — наиболее полное выражение которого представляет собой настоящая модель краткосрочной терапии обсессивно-фобических расстройств — является результатом синтеза перечисленных подходов и их адаптации к итальянской культуре и действительности, а также выбора некоторых других терапевтических техник (Weakland et al., 1974; Watzlawick et al., 1974, 1980; Haley, 1976; Fisch et al., 1981; De Shazar, 1982, 1985).

Таким образом, мы получили терапевтическую модель, способную, как будет продемонстрировано в дальнейшем, быстро разрушать ригидную нефункциональность перцептивно-реактивной системы пациентов, приводя их при помощи серии конкретного опыта изменений к исчезновению симптоматики, к реструктурированию и эластичной реорганизации характеристик восприятия, когнитивных процессов и поведения.

На этом этапе, после должных пояснений, можно перейти к детальному описанию разработанной нами модели терапевтического вмешательства.

Прежде чем приступить к изложению специфических стратегий и отвлекающих маневров, применяемых в случае различных типов перцептивно-реактивных систем, описанных во второй главе, для более доступной и исчерпывающей презентации терапевтической модели нам представляется особо полезным предложить ее последовательное описание, схематично разделенное на четыре последовательных стадии (фазы), каждая из которых включает в себя:

а) специфические цели для достижения в каждой фазе терапии;

б) особые тактики и техники, используемые для достижения этих целей;

в) способы коммуникации, соответствующие каждой фазе терапевтического взаимодействия.

Все это для того, чтобы наилучшим образом пояснить:

1) Каким образом в рамках нашего подхода к решению человеческих проблем терапевтическое вмешательство определяется заданными для достижения целями;

2) Каким образом для решения проблемы осуществляется вмешательство, нацеленное не на гипотетические причины ее возникновения, а на предпринимаемые субъектом попытки решения, которые лишь поддерживают проблему, вместо того чтобы решить ее;

3) Каким образом вмешательство всегда адаптируется к проблеме при помощи разработки строгого стратегического плана;

4) Каким образом — для достижения результатов в краткие сроки — подобный строгий стратегический план предусматривает использование, в первую очередь, «суггестивных» методов для того, чтобы обойти сопротивляемость к изменениям и спровоцировать ломку перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему. Далее приступают к переопределению первого изменения и к дальнейшим терапевтическим Изменениям, постепенно все более нацеленным на осознание субъектом собственных способностей и побуждение к личной автономии. С этой целью все более редуцируется использование суггестивных методов вплоть до их полного исчезновения в ходе «терапевтической эволюции» (Nardone, 1991, 62).

Схема модели терапевтического вмешательства

Первая стадия: первая сессия

Цели:

1. Определение проблемы и установление контакта («зацепка» пациента).

2. Согласование целей вмешательства, построение терапевтических отношений, основывающихся на доверии и сотрудничестве.

3. Изучение перцептивно-реактивной системы пациента и ее переопределение,

4. Разработка гипотезы вмешательства.

5. Первые маневры.