Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Эта техника напоминает философскую концепцию Дао Цзы, согласно которой «сильно выраженное действие должно получить пространство для своего развития: в результате дело кончится тем, что оно исчезнет или само собой иссякнет». Данная идея вдохновляется мифом «Великий Ю регулирует разлив реки»: Великий Ю прекращает наводнение не так, как все время пытался сделать его отец, выстраивая дамбы для того, чтобы задержать воду. Великий Ю организует рытье каналов, по которым вода оттекает в желаемом направлении. Клинический опыт терапевтов стратегического направления уже в течение десятилетий показывает, каким образом неконтролируемые и спонтанные реакции теряют роль симптома и исчезают в том случае, когда их специально прописывают (Watzlawick, 1967; Watzlawick et al., 1975; Weeks, 1989; Нардоне, Вацлавик, 2006).

После ломки перцептивно-реактивной системы посредством трех описанных стратегических маневров переходят к технике, с помощью которой пациента приводят к постепенно развивающейся серии конкретных действий, управляемых терапевтом. Этот конкретный опыт неизбежно показывает пациенту, что он теперь может блестяще справляться со всеми ситуациями, которые раньше внушали ему сильный страх. Чтобы подвести пациента, который в течение многих лет был пленником собственного страха, к возможности лично столкнуться с ситуациями, раньше пугавшими его, нужно вновь прибегнуть к обходному маневру «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо».

Однако, в этом случае формальное выражение данного маневра отличается от приводимых ниже предписаний (искать яблоки, церкви и т. д.), поскольку здесь пациент должен делать что-то, что ранее пугало его, таким образом, что он почти не замечает этого. После того как пациент более или менее сознательно выполнил подобное предписание, он начинает отдавать себе отчет в том, что он, не испытывая страха, совершил нечто, что до этого момента был не в состоянии делать.

Хорошо запрограммированная и хорошо «внушенная» последовательность подобных предписаний, которые становятся все менее суггестивными, приводит субъекта к реальному преодолению всех его страхов исследования территории или нахождения в одиночестве.

Кроме того, в результате субъект вновь получает возможность пользоваться личными ресурсами, казавшимися утраченными в результате неконтролируемой симптоматики.

В заключении терапевтического вмешательства пациенту объясняют правила терапевтической игры и детально раскрывают все тактики и техники, использованные с целью выиграть эту игру за возможно более короткий срок. Это делается для того, чтобы пациент смог стать игроком, одновременно и проигрывающим, и побеждающим, способным самостоятельно разыгрывать новые партии благодаря произошедшим когнитивным и поведенческим изменениям.

После подобного вводного резюме о терапевтических стратегиях мы теперь можем перейти к детальному изложению по стадиям протокола этого типа терапевтического вмешательства.

Протокол терапевтического вмешательства

Первая стадия

При проведении терапевтического вмешательства в случае субъектов, страдающих фобиями, первая сессия приобретает особо важное значение. Поскольку для подобных пациентов необходимо срочно найти возможность решения их проблемы, они в этот момент особо внушаемы. Однако, если эти пациенты не испытывают незамедлительно ощущения того, что они находятся на верном пути, они совершают «побег» из терапии и ищут другой помощи. В силу этого необходимо как можно раньше приступить к определенным терапевтическим маневрам, как можно быстрее вовлекая пациента в проект изменения, с тем чтобы использовать его внушаемость в качестве терапевтического элемента.

Исходя из этой констатации, на первой сессии сначала внимательно выслушивается описание проблемы, используя форму коммуникации, основанную на воспроизведении способов восприятия и экспрессивности пациента, а затем переходят к первому терапевтическому маневру: реструктурированию системы межличностных отношений, обычно выстраиваемых фобическим пациентом.

Первым шагом в терапии должна стать ломка системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата внимание заостряется на способе восприятия реальности пациентом и на обычно проявляемых им реакциях. При этом утверждается, что проблема пациента безусловно нуждается в помощи других людей, как это, впрочем, происходит в случае любых проблем. Однако, если мы хотим найти выход из этой драматической ситуации, мы должны придти к констатации того факта, что получаемая поддержка и помощь, безусловно, не могут изменить состояние пациента. Затем пациенту говорится, что он не может рассчитывать на поддержку и защиту других людей как на решение проблемы. Более того, он должен даже начать считать эту помощь опасной и вредной, поскольку она может ухудшить проблему.

Продолжая в том же тоне, переходят к некоему субъективному, теоретическому рассуждению, при помощи которого пациенту объясняется, что близкие ему люди теперь уже стали составной частью нефункциональной системы, и что, будучи задействованными таким образом, они ничего не могут сделать для того, чтобы изменить ситуацию.

Их поддержка и помощь является только подтверждением неспособности пациента к решению проблемы и подтверждением зависимости его от этих людей. Это происходит очень незаметно, и, с этой точки зрения, ситуация может только ухудшаться. Тем не менее, пациенту говорится, что он в данный момент не в состоянии обойтись без помощи других людей.

Это первое реструктурирование нацеливается на канализацию страха пациента, чтобы спровоцировать у него реакцию, вызывающую ломку нефункциональной системы межличностных отношений.

Благодаря переопределению поддержки и помощи других людей как чего-то повышающего симптоматику, пациент начинает изменять перспективу восприятия своих межличностных отношений. Теперь он начинает воспринимать помощь, как нечто опасное и вредное, а не как спасательный круг.

Это новое восприятие позволяет вызвать у пациента страх помощи, поскольку получение помощи означает ухудшение собственных симптомов. На практике мощь фобического расстройства направляется в сторону разрушения нефункциональных межличностных отношений, основывающихся на запросе о помощи.

Кроме того, осуществляя подобное реструктурирование, очень важно подчеркнуть тот факт, что, несмотря на все сказанное выше, пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это своего рода парадоксальное внушение повышает восприимчивость пациента: он захочет доказать терапевту, что сможет сразу обойтись без вредной помощи и сотрудничать с ним для решения собственных проблем.

После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть первой сессии, переходят к первому предписанию поведения в контексте повседневности. При этом обманным образом утверждается, что в данный момент мы находимся в фазе определения проблемы, и что задаваемое предписание является одной из техник исследования, которую нужно выполнять буквально, с тем чтобы как можно лучше изучить ситуацию. Обман здесь необходим для того, чтобы пациент при выполнении предписания не измерял его эффекты и тем самым не заострял бы излишнее внимание на этих эффектах, что могло бы снизить эффективность предписания.