Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

В течение нескольких недель ситуация радикально меняется. Почти во всех приводимых в данной работе случаях наблюдается исчезновение симптомов, которые блокировали пациента, ограничивали его свободу, однако пациент еще не может считаться «выздоровевшим». В этой фазе необыкновенно важно уменьшить эйфорию, предупреждая пациента об опасности чрезмерно быстрого выздоровления (Go slow).[14]

Необходимо притормозить, задумываясь о том, что, если слишком сильно жать на педаль ускорения, легко сойти с колеи и вновь вернуться к проблеме. Стало быть, на данном этапе необходимо закрепить уже достигнутое.

Третья стадия

Следующим шагом на этом этапе терапии становится планирование прямых предписаний поведения, основывающихся на составленном пациентом списке ситуаций, указанных в порядке возрастания уровня страха, который они вызывают у пациента. Здесь прослеживается некоторая аналогия с тем, что происходит в случае систематической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, однако при каждом прямом предписании поведения добавляется суггестивный заряд, который неизменно приводит пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность. Вот один из типичных примеров такого предписания: «Очень хорошо. Поскольку вы показали себя таким молодцом и до сих пор выполняли все, что я просил вас сделать, то теперь вы можете сделать еще больше. Как говорил Роберт Фрост, лучший способ выйти из проблемы — пройти через нее. Вот мы сейчас и пройдем через ваши страхи.

С этого момента до следующей сессии вы будете буквально исполнять то, о чем я вас попрошу. В субботу в 10.00 вы приготовитесь к тому, чтобы выйти из дома, подойдете к входной двери и, прежде чем открыть ее, сделаете пируэт. После этого откройте дверь, выйдите, закройте дверь и сделайте еще один пируэт. После этого спуститесь по лестнице, подойдите к двери подъезда, сделайте еще один пируэт. Откройте дверь, выйдите, сделайте еще один пируэт и идите в сторону центра города. Пойдите на базар во фруктовый ряд и ищите самое большое, самое красное и самое спелое яблоко из тех, что там продаются. Купите только это яблоко и принесите его сюда, в мой кабинет. Имейте ввиду, что я буду занят, но вы постучите в дверь моего кабинета, я вам открою, вы оставите мне яблоко, которое я съем за обедом, а мы увидимся на следующей сессии».

Конечный результат данного предписания заключается в том, что пациент, улыбаясь, стучит в дверь моего кабинета и передает пакет с замечательным яблоком. Более того, после выполнения этого странного задания пациенты, как правило, начинают выходить из дома одни, не испытывая страха, постепенно все больше удаляясь от своего жилища. До этого момента подобные пациенты смирялись с идеей о том, что всякий раз, как они удаляются в одиночестве от их «надежного места», они чувствуют себя плохо. Они освобождаются от своего страха, поскольку переживают поражающий своей простотой опыт ситуации, в которой они чувствовали себя спокойными и получали удовольствие от исследования территории.

На практике данное предписание, позволяет пациенту выполнить пугающее его задание, суггестивным образом отвлекая его внимание при помощи других заданий, выполнить которые можно только при условии выполнения пугающего его задания.

Но проделав это однажды, пациент дает себе отчет в том, что он действительно преодолел собственный страх. Да, он понимает, в чем заключается трюк, однако он при этом доказывает самому себе при помощи конкретного действия, что он действительно способен преодолевать собственные трудности.

В отличие от классической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, которая часто блокируется из-за того, что пациент отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае при помощи «доброкачественного обмана» удается достичь выполнения даже таких предписаний, которые никогда не были бы выполнены, если бы они не сопровождались другими предписаниями. Так же как фокусник или иллюзионист отвлекает внимание зрителя выполнением трюка, так и подобный вид терапевтического маневра обходит блок страха. В нашей практике на большой выборке фобических пациентов были разработаны многие предписания подобного типа. Читатель найдет другие конкретные примеры данных маневров в приложении, посвященном описанию двух реальных клинических случаев.

В третьей фазе терапевтическое вмешательство продвигается вперед по мере выполнения прямых предписаний поведения согласно составленной шкале ансиогенных ситуаций. Считаем важным напомнить, что после каждого предписания, как и в первых фазах терапии, проводилось переопределение реальных способностей пациента к преодолению ситуаций, которые он раньше считал критическими. Кроме того, по мере продвижения терапевтической работы, все более уменьшалось суггестивное сопровождение к предписанию, вплоть до только прямых предписаний поведения.

Обычно, продолжая в этой манере, приходят к тому, что сам пациент в определенный момент заявляет, что он чувствует себя в состоянии столкнуться без проблем с любой ситуацией, которая раньше пугала его.

Четвертая стадия.

Заключительная сессия

Последняя встреча с пациентом — как последний мазок кисти и подходящая рама для законченной картины. Ее цель — окончательно закрепить положительную самооценку и личную независимость пациента. Для этого резюмируется и подробно объясняется весь осуществленный терапевтический процесс и использованные техники. Пациенту объясняют, каким образом действуют эти техники, с тем чтобы подчеркнуть, что все изменения произошли благодаря личным ресурсам пациента. Терапевт лишь активизировал эти уже имевшиеся у пациента личностные характеристики, ничего к ним не добавив, поскольку это было бы невозможной задачей.

В завершение сессии терапевт еще раз акцентирует тот факт, что пациент теперь уже научился эффективно использовать свои собственные ресурсы и, стало быть, теперь он больше не нуждается в терапевте.

В заключении договариваются об отсроченном наблюдении (follow-up) и окончательно расстаются с теперь уже бывшим пациентом.

Как уже отмечалось в предыдущей главе, описанные в ней тяжелые формы фобических расстройств похожи друг на друга в некоторых аспектах и, в то же время, имеют некоторые существенные различия. Следуя логике стратегического вмешательства, приводящего к быстрой ломке подобных ригидных кибернетических систем, очень важно принимать во внимание аспекты дифференциации различных форм расстройств, поскольку необходимо эластичным образом адаптировать к ним протокол терапевтического вмешательства с помощью специфических маневров. В случае же изоморфных проблем используется один и тот же протокол.

При работе с паническими расстройствами терапевтическая стратегия включает в себя некоторые техники или обходные маневры, используемые в случае агорафобии, но с некоторыми специфическими различиями: в начале вмешательства внимание заостряется на специфических предпринятых попытках решения проблемы, свойственных для этой особой перцептивно-реактивной системы.