Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Завтракая с ним в ресторане в центре города, я спросил, как это могло случиться. Он искал, но не находил слов, и наконец прошептал: «Я не знаю».

Гудман вырос в маленьком городке на северо-западе страны. Второй из пятерых детей электрика-подрядчика, он сам, как и окружающие, не мог даже представить, что станет врачом. В колледже при университете штата Гудман поначалу был ничем особо не интересовавшимся, посредственным студентом. Однажды ночью, когда он за кофе и сигаретой делал выписки для статьи о романе Генри Джеймса, его вдруг посетила мысль: «А не пойти ли мне в медицину?» По его словам, это не было озарением в полном смысле слова: «Я просто принял решение, хотя не видел для этого особых оснований». «Это больше похоже на призвание, чем то, что я сам когда-либо чувствовал», — сказал ему священник.

Гудман стал прилежным студентом, попал в прекрасную медицинскую школу, по окончании которой решил специализироваться в хирургии. Исполнив воинский долг в качестве офицера общей специальности медицинской службы ВВС, он был зачислен в одну из ведущих программ подготовки ординаторов-ортопедов в стране. Работа приносила ему огромное удовлетворение, хотя и изматывала. Гудман прекрасно с ней справлялся. Люди поступали с чрезвычайно болезненными, инвалидизирующими повреждениями (вывихами, переломами тазобедренного сустава, конечностей, ребер), и он решал их проблемы. По его словам, это были четыре лучших года в его жизни. Гудман получил дополнительную подготовку по узкой специализации, хирургии кисти, и в 1978 г. мог выбирать место работы из множества вариантов. В конце концов он вернулся на северо-запад, где провел следующие 15 лет.

«Когда Гудман приехал сюда, в клинику, здесь было трое пожилых замшелых хирургов-ортопедов, — вспоминает его коллега-педиатр. — Они отстали от времени и подрастеряли навыки, к тому же были не слишком добры к людям. И вот является этот парень, добрейшей души, продвинутый и никому не говорящий „нет“. Звонишь ему в восемь вечера, потому что у ребенка инфицирован тазобедренный сустав, и Гудман приезжает и помогает, хотя даже не он сегодня дежурит по вызову». Гудман удостоился награды за преподавание от своих студентов-медиков. Привлек колоссальное количество клиентов. Он просто упивался работой.

Около 1990 г., однако, все изменилось. Благодаря умению и опыту Гудман, как никто другой, знал, что нужно сделать для миссис Д., пожилого человека с поврежденным тазобедренным суставом, и для многих других пациентов, но не делал этого. Что случилось? Как он сумел мне объяснить, в последние несколько лет все просто шло не так. Он привык радоваться, что стоит в операционной и помогает людям, но с какого-то момента хотел одного — развязаться со всеми пациентами как можно быстрее.

Возможно, дело было в деньгах? Сначала Гудман зарабатывал около $200 000 в год, и чем больше пациентов принимал врач, чем за большее число случаев брался, тем больше зарабатывал. Оказалось, что, подгоняя себя, можно сделать $300 000. Подгоняя себя еще больше, так что уже голова шла кругом, он зарабатывал $400 000. Хирург был загружен намного сильнее любого из коллег, и постепенно это становилось для него важнейшим свидетельством профессионализма. Лишь отчасти шутя, он стал называть себя «добытчиком». Далеко не один его коллега в разговоре со мной заметил, что Гудман зациклился на статусе «зарабатывателя № 1».

В то же время самоощущение как профессионала не позволяло ему отказывать людям (в конце концов, он был «парень, никому не говорящий „нет“»). Как бы то ни было, нагрузка стала чрезмерной. Гудман работал по 80, 90, 100 часов в неделю существенно дольше десяти лет. У него были жена и трое детей (сейчас они уже взрослые), но он их почти не видел. Чтобы выдерживать чрезвычайно плотное расписание, требовалась абсолютная эффективность. Гудман начинал, скажем, с полной замены тазобедренного сустава в 7:30 и старался закончить операцию часам к двум. Затем снимал хирургический костюм, разделывался с бумажной работой и, пока операционную мыли, устремлялся из дверей главной башни, не замечая, солнце на улице, дождь или снег, в центр амбулаторной хирургии, до которого было с полквартала. На столе его уже ждал следующий пациент — простой случай, например артроскопия коленного сустава или раскрытие запястного канала. К концу процедуры он подавал знак сестре, чтобы та позвонила и попросила доставить следующего пациента в операционную в главном здании, зашивал кожу своего второго подопечного и мчался обратно в главную башню — к третьему. Весь день Гудман бегал туда-сюда, но, как бы ни старался все успеть, накапливались маленькие накладки: тут задержка с подготовкой операционной, там новый пациент в отделении неотложной помощи или неожиданная проблема в ходе операции. Со временем помехи стали для него невыносимыми, и именно тогда ситуация приняла угрожающий характер. Медицина требует стойко принимать все, что бы ни случилось: расписание пошло прахом, процедура затянулась на целый час или уже давно пора заехать за ребенком в бассейн, но, если возникает проблема, вы должны делать то, что необходимо. И время от времени Гудману это не удавалось.

Подобное профессиональное выгорание, как ни странно, обыденность. Считается, что доктора являются более жесткими, уравновешенными, эмоционально выносливыми, чем большинство людей (разве тяготы обучения медицине не отсеивают слабых?), но реальность свидетельствует совсем об ином. Судя по результатам исследований, алкоголизм среди врачей ничуть не менее распространен, чем среди остальных людей. У врачей выше риск привыкания к рецептурным наркотикам и транквилизаторам, к которым они имеют свободный доступ{4}. Примерно у 32 % лиц трудоспособного возраста развивается по меньшей мере одно серьезное психическое нарушение, например глубокая депрессия, маниакальный синдром, паническое расстройство, психоз и аддикция{5}, и нет доказательств того, что эти нарушения сколько-нибудь менее распространены среди врачей. Кроме того, разумеется, врачи болеют, стареют, копят неудовлетворенность, отвлекаются на собственные проблемы, почему и совершают ошибки при лечении пациентов. Всем нам хочется думать, что «проблемный врач» — это отклонение от нормы. Возможно, отклонением от нормы является доктор, который за 40 лет не имел по крайней мере одного-двух сложных лет работы. Конечно, не все врачи с «проблемами» обязательно опасны. Тем не менее, по оценкам, в любой момент времени 3−5 % практикующих врачей находятся не в том состоянии, чтобы принимать больных{6}.

Существует официальная точка зрения на то, как в медицинской среде следует поступать с такими врачами. Предполагается, что коллеги объединенными усилиями отстранят их от практики и сообщат о них учреждениям, ведающим медицинскими лицензиями, которые, в свою очередь, примут дисциплинарные меры или изгонят отступников из профессии. Едва ли это соответствует действительности, так как ни одно сплоченное сообщество не может функционировать подобным образом.

Мэрилин Розенталь, социолог из Мичиганского университета, исследовала, как медицинские сообщества США, Великобритании и Швеции обходятся с проблемными врачами{7}. Она собрала данные о 200 с лишним случаях — от семейного врача, подсевшего на барбитураты, до 53-летнего кардиохирурга, продолжавшего оперировать несмотря на устойчивое повреждение мозга вследствие инсульта. Почти во всех случаях проходили месяцы, а то и годы, прежде чем коллеги принимали эффективные меры против плохого врача, каким бы опасным ни было его поведение.