Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога - Джошуа Мезрич

– Да, хорошая идея.

Обсудив всех пациентов, мы прошли по коридору и приступили к обходу больных. Мы начали с пациентов, которые только что перенесли трансплантацию сердца, почек, тимуса или селезенки, прослушивали их сердцебиение или изучали отхождение мочи. Все это напоминало бесконечные обходы, которые я совершал последние два года в качестве младшего резидента, но с двумя отличиями: во-первых, рядом присутствовало множество старших коллег, что было необычно, во-вторых, все наши пациенты были четвероногими. Это были свиньи, а койками им служили клетки. Мы могли прощупать их сердцебиение, поскольку провели гетеротопные трансплантации сердца, то есть пересадили вспомогательные сердца в брюшную полость, чтобы следить за реакцией отторжения. Собственные сердца свиней при этом не удалялись. Пересаженное сердце можно было почувствовать, просто положив руку на живот реципиента.

Те три года в Бостоне открыли мне глаза на мир, о существовании которого я даже не догадывался. В лаборатории мы изучали стратегии, которые должны были обмануть иммунную систему и заставить ее принять трансплантат без иммуносупрессии. В этом и заключалась толерантность, концепт которой описал в 1953 году сэр Питер Медавар. У толерантного реципиента нормальная иммунная реакция не только на трансплантат, но и на другие раздражители. В лаборатории мы добились успеха во многих различных стратегиях, включая пересадку клеток костного мозга одновременно с пересадкой органов или пересадку тимуса донора вместе с другим органом. Второй вариант позволял тимусу донора перепрограммировать Т-лимфоциты реципиента, не давая им атаковать пересаженный орган.

Франклин, Огайо. Ночь, 1958 год

История трансплантации между неидентичными донором и реципиентом началась в середине ночи в сельском Огайо, когда хирург удалил воспаленный участок ткани, полагая, что это аппендикс. На самом деле это была почка. Глэдис, 31-летняя мать двоих сыновей, была женой молодого кровельщика. Муж привез ее в отделение экстренной помощи, когда у той начались острые боли в животе. Во время осмотра хирург был поражен ее чувствительностью: у пациентки определенно шло воспаление, сильно напоминавшее аппендицит.

Сегодня Глэдис направили бы на компьютерную томографию и назначили лечение в виде антибиотиков и внутривенных вливаний. Возможно, от этого ей стало бы лучше. Однако шел 1958 год, и до появления компьютерной томографии оставалось еще почти двадцать лет. Без томографии хирург не мог узнать, что Глэдис родилась с одной почкой, а теперь осталась без почек. Через несколько дней она должна была умереть. Однако хирург слышал новость об успешной пересадке почки в Бостоне. Братья Глэдис убедили своего начальника в Armco Steel Corporation («Армко стил корпорейшн») доставить ее туда на корпоративном самолете, и в итоге Глэдис оказалась в больнице Питера Брента Бригама под наблюдением Джо Мюррея.

Все годы, прошедшие после пересадки почки от одного близнеца Геррика к другому, Мюррей пытался сделать трансплантацию доступной для тех, у кого не было однояйцевого близнеца. В то время не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение. Оно успешно использовалось в ряде исследований, чтобы переносить клетки, в том числе и раковые, от одного животного к другому. Алексис Каррель занимался тем же непосредственно перед началом Второй мировой войны, но тогда за ним никто не последовал. Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы. Джон Меррилл сам был бортовым врачом в составе 509-й композитной группы, ответственной за размещение ядерного оружия. Он изучал влияние радиации на выживших, многие из которых впоследствии скончались от инфекций, поскольку их иммунная система была подавлена. Он предположил, что облучение может сыграть важную роль в области трансплантации почек.

Глэдис стала первой из 12 пациентов, которым для пересадки почки от неидентичного донора пришлось пройти курс облучения всего тела, чтобы подавить иммунную систему и дать почке время прижиться. Затем этим пациентам делали пересадку костного мозга, чтобы восстановить иммунную функцию и предотвратить развитие инфекции. Костный мозг получали из разных источников: хирургам не всегда удавалось взять его у донора почки, поэтому в некоторых случаях его брали у членов семьи реципиента. Вскоре после поступления Глэдис в больницу для нее появилась доступная почка: донором оказался четырехлетний пациент, проходивший процедуру Мэтсона.

После операции Глэдис осталась в операционной – самом стерильном помещении из возможных, поскольку была подвержена инфекциям. Через три недели новая почка начала исправно работать, и пациентку сняли с диализа. В течение месяца Глэдис чувствовала себя неплохо, и врачи, и члены ее семьи надеялись на выздоровление. В итоге все испортил костный мозг, а не почка. Женщина подхватила инфекцию и умерла.

Мюррей был подавлен. Он проводил с Глэдис дни и ночи, и ее смерть стала для него большим ударом. Тем не менее следующий случай оказался еще более безнадежным. Двенадцатилетний мальчик, который, как и Глэдис, прошел курс облучения перед пересадкой костного мозга, умер от инфекции еще до того, как ему успели пересадить почку.

Затем был третий пациент – Джон Ритерис, получивший донорскую почку 14 января 1959 года. После первых двух неудачных случаев, когда оба пациента умерли от инфекции, Мюррей и его команда решили изменить протокол и использовать сублетальное облучение[65], а не летальное. Более низкая дозировка и родственная связь между донором и реципиентом (они были разнояйцевыми братьями-близнецами) позволили отказаться от пересадки костного мозга. Джон Ритерис страдал болезнью Брайта и был близок к смерти. После трансплантации почка сразу же заработала, и первое время все шло хорошо. Однако через 11 дней после пересадки у него развилась инфекция в родных почках. Почки удалили, и пациент медленно пошел на поправку. В последующие месяцы Джон получал дозы облучения и стероиды и в итоге восстановился. Он прожил с этой почкой 29 лет без приема иммунодепрессантов. Его почка функционировала абсолютно нормально. Он умер в результате осложнений после операции на сердце.

Они сделали это! Несмотря на иммунологический барьер, была проведена успешная трансплантация, положительный результат которой оказался долгосрочным. Хотя это и был потрясающий успех, остальные 11 пациентов относительно быстро скончались либо от отторжения, либо от инфекции.