Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар

При аппендиците наблюдается ряд типичных последовательно возникающих симптомов, которые отражают различные стадии заболевания, начиная непосредственно с воспаления самого червеобразного отростка. Появляется тупая боль в животе, которая воспринимается мозгом в точке, где аппендикс берет свое эмбриологическое начало, а именно в середине верхней части живота. В течение одного дня воспаление распространяется вокруг аппендикса и вызывает болевые ощущения в правой нижней части живота. Эта локальная боль намного более резкая. Как правило, пациент с аппендицитом описывает свои ощущения как усиливающуюся боль, переходящую сверху, от центра живота, вправо вниз. Локальное воспаление брюшины также вызывает высокую температуру, потерю аппетита (анорексию) и в особенности боль при движении. Пациент не может дотрагиваться до этой области живота или делать резкие движения и лучше всего чувствует себя лежа на правом боку с приведенными к животу ногами, в так называемой «позе эмбриона». Обычный человек не смог бы на этой стадии заболевания оставаться невозмутимым перед залом, наполненным зрителями, или уж тем более погрузиться под воду в «Китайской камере пыток».

Внутри аппендикса образуется гной. Этот гной не выходит наружу из-за расположенных в непосредственной близости кишок, но на следующем этапе ткани аппендикса начинают отмирать, и он прорывается. Затем кал и кишечные газы попадают в брюшную полость. Пациент чувствует внезапное усиление боли в правой нижней части живота. Боль довольно быстро распространяется по всему животу и становится настолько острой, что ее очаг уже не удается определить точно. Это крайне опасная форма воспаления брюшины – перитонит.

При перитоните обычно возникает общая картина «острого живота» – брюшные мышцы напряжены и любое движение болезненно. Болевые ощущения вызывает не только надавливание на живот, но, по большей части, отдергивание руки пальпирующего (пальпация – буквально: «ощупывание»): так называемый симптом Щеткина-Блюмберга. Лицо пациента становится бледным, тревожным и напряженным, глаза и щеки – впалыми. В ответ на воспаление кишечник приостанавливает свое нормальное функционирование, поэтому живот при выслушивании стетоскопом необычайно тих. Все это вместе взятое настолько типично, что диагноз «воспаление брюшины» может быть поставлен мгновенно. Достаточно одного взгляда на пациента (лицо и положение), пары вопросов (Где больно? Где и когда это началось?), надавливания на живот (твердая брюшная стенка и болевые ощущения при пальпации и снятии пальпирующей руки) и быстрого выслушивания стетоскопом (моторика кишечника не слышна). На последней стадии возникает септический шок вследствие заражения крови, поскольку брюшина имеет большую поверхность, и через нее многочисленные бактерии могут оказаться во всем теле. Это становится причиной общего заражения организма, которое сопровождается высокой температурой и повреждением всех органов и, в конечном итоге, приводит к смерти.

Воспаление брюшины требует экстренной хирургической помощи. Хирург должен как можно быстрее устранить его причину и очистить брюшную полость. Лучше всего сделать это на ранней стадии, то есть до момента наступления септического шока или, еще лучше, до того, как возникнет генерализованный перитонит, и, самое главное, пока масштабы распространения проблемы еще ограничены поражением червеобразного отростка. Острый аппендицит сам по себе является неотложным случаем, именно потому, что орган так мал.

Принципы хирургического лечения аппендицита были описаны американским хирургом Чарльзом Макберни в 1889 году: чем быстрее произойдет хирургическое вмешательство, тем больше шансов на полное выздоровление. Если воспаление брюшины не развилось, достаточно будет удалить воспаленный орган. С тех пор имя Макберни неразрывно связано с аппендицитом. Область живота, где при аппендиците ощущается наиболее сильная боль, называется точкой Макберни. Также в его честь названа необходимая для аппендэктомии – удаления аппендикса – операция на животе. Поэтому каждый хирург сразу же понимает, о чем идет речь, когда его коллега говорит о пациенте с точкой Макберни.

Классическая операция по удалению аппендицита проходит следующим образом: пациент лежит на спине, хирург стоит справа, ассистент – слева от него. В нижней части живота над точкой Макберни, расположенной на воображаемой линии между пупком и правым передним костным выступом гребня подвздошной кости, точнее, в области перехода между средней и нижней третью этой линии, в правой нижней части живота делается небольшой косой разрез. Здесь, под кожей и соединительной тканью, друг над другом расположены три брюшные мышцы. Эти мышцы не разрезаются, наоборот, нужно продвигаться между мышечными волокнами, которые расходятся так, словно три шторы раскрываются в трех разных направлениях. Поскольку направления раздвижения изменяются снова и снова, эта техника получила название «переменный разрез». Под третьей мышцей будет видна брюшина. Вскрывать ее необходимо очень осторожно, следя за тем, чтобы не повредить кишечник. Если врачу повезет, аппендикс будет виден сразу. К сожалению, в большинстве случаев он располагается в глубине. Его можно обнаружить, прощупав правым указательным пальцем низ живота, а затем осторожно отсоединить и, удерживая, потянуть наружу. Сначала, с помощью небольшого зажима и резорбируемой нити, отделяется и перевязывается кровеносный сосуд, снабжающий маленький орган. Затем то же самое делается с самим аппендиксом. Следующим шагом будет закрытие брюшины, возвращение мышц на исходное место и, наконец, сшивание передней сухожильной пластинки. Готово! В среднем эта процедура занимает двадцать минут. Сегодня, однако, аппендикс оперируется не классическим способом, а лапароскопически, посредством хирургической операции, проводимой через небольшое отверстие, а именно через пупок и два маленьких разреза.