Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар

То, что для нас, к счастью, больше не является само собой разумеющимся, Питеру Стёйвесанту, стонущему от боли в корабельной шлюпке, было ясно сразу. Даже если он не решался взглянуть на свою ногу, он отчетливо понимал, что, независимо от тяжести его травмы и размера раны, ногу придется отнять. Предыдущие 150 лет ампутация была единственным целесообразным способом лечения открытого перелома ноги. Даже менее тяжелые раны, как правило, приводили к смерти, если ампутация не делалась вовремя. Газовая гангрена, величайший враг заживления ран, подстерегала на каждом шагу.

Понятие «гангрена» является общим обозначением омертвения тканей организма. Это ужасающая конечная стадия недостатка кислорода в коже, подкожной ткани, мышцах или даже в целых конечностях. Гангрена может возникнуть в результате артериальной окклюзии (непроходимости сосудов), тогда уже речь идет об инфаркте (омертвение тканей из-за недостатка кровоснабжения). Он приводит к мумифицированию определенной части тела. Засыхание омертвевшей области называют сухой гангреной. Омертвевшая ткань на ощупь холодная. При такой гангрене самочувствие пациента не страдает, опасности для жизни нет, если не присоединится инфекция и сухая гангрена не превратится во влажную. Влажная гангрена часто развивается при раневой инфекции, и это также обусловлено присоединением инфекции на открытую раневую поверхность. Некоторые бактерии производят газы. По этой причине влажная гангрена может развиться в газовую гангрену.

Газовая гангрена является самой опасной формой гнилостной гангрены. Причиной ее возникновения, как правило, становится микроорганизм Clostridium perfringens, и это название, нужно отметить, говорит о нем очень многое: оно происходит от латинского глагола perfringere, который переводится как «размозжить», «пробить», «повредить» или «насильственно проложить путь». Эти бактерии встречаются по всему миру. Их полно в песке, земле, фекалиях и уличной грязи. Perfringens – отпрыск опасной семьи. Так, например, Clostridium tetani вызывает опасное для жизни заболевание столбняк, или «сжатие челюстей», Clostridium difficile – не менее опасную кишечную инфекцию, а Clostridium botulinum – ботулизм – смертельное пищевое отравление, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Между прочим, при несоблюдении условий гигиены после родов Clostridium perfringens приводит к опасной родильной горячке, от которой за всю историю человечества бесчисленное количество молодых женщин умерло в послеродовой период.

Бактерия Clostridium perfringens представляет собой анаэробную форму жизни, поэтому она может процветать только в условиях полного отсутствия кислорода. Бактерия обладает двумя опасными свойствами: отходами ее жизнедеятельности являются газы, образующиеся при гниении, и она вырабатывает ядовитые вещества, называемые токсинами.

На протяжении веков стараниям врачей-хирургов препятствовали газовые гангрены и раневые инфекции. Но почему в одной ране появляется инфекция, а в другой – нет? И почему в ране Питера Стёйвесанта развилась газовая гангрена? И почему сегодня подобных случаев практически нет?

Существует три фактора, которые решают, возникнет ли после повреждения раневая инфекция или газовая гангрена. Во-первых, конечно, наличие самой раны. Размер ее не так важен, поскольку бактерии достаточно малы, чтобы проникнуть даже в самую крошечную рану. Также имеет значение, как быстро смогут размножаться бактерии. Здесь важную роль играет обработка – насколько хорошо рана была очищена и поддерживается ли в чистоте. Но наиболее значительный фактор – это повреждение области вокруг раны. Эта область называется раневой поверхностью. От того, насколько сильно она повреждена, зависит дальнейшее восстановление, потому что раневая поверхность служит возбудителям заболеваний пищей.

В ране, нанесенной острым ножом, повреждение раневой поверхности не будет серьезным. Край раны останется здоровым. Защитные силы организма могут уничтожить вторгнувшихся в здоровые ткани бактерий, и рана затянется. Чистый, ровный порез затягивается быстро, если промыть его водой с мылом или дезинфицирующим средством. Это называется заживлением раны первичным натяжением или заживлением per primam. Если порез загрязнен, развивается гнойная раневая инфекция. Инфицированная рана заживает уже не per primam, а per secundam, то есть вторичным натяжением. Пока ничего нового. Помимо прочего здоровая раневая поверхность гарантирует снабжение необходимым количеством кислорода. Так как бактерия Clostridium perfringens не переносит кислород, у газовой гангрены в здоровом порезе практически нет шансов, в отличие от загрязненной раны.

При тупых травмах с синяками, ушибами или трещинами повреждается не только ткань, но и маленькие кровеносные сосуды раневой поверхности, и в эту область поступает меньше кислорода. Из-за этого отмирают гораздо большие участки ткани, чем предполагает сам размер раны. Подобное омертвение тканей называется некрозом. Он создает идеальную питательную среду для всевозможных видов бактерий. Из-за недостатка кислорода в раневой поверхности живущие в грязи бактерии Clostridium perfringens будут размножаться особенно активно. Так выглядит начало газовой гангрены.

Тот, кому все это известно, выполнит довольно простые действия. Он как можно быстрее очистит рану, промоет ее чистой водой (например, кристально чистой морской водой из бухты у Сен-Мартена) и оставит открытой. Затем при помощи острого ножа он удалит весь нежизнеспособный материал. Для этой процедуры есть прекрасные хирургические термины: Débridement или nettoyage во французском языке, некрэктомия – в русском. Впоследствии он будет содержать рану в чистоте, пока она полностью не затянется per secundam.

К сожалению, раньше хирурги делали наоборот. Вместо того чтобы промыть рану, они ее прижигали. Прижигание, конечно, убивает бактерии, однако при этом повреждает ткани и кровеносные сосуды раневой поверхности, так что проблема недостатка кислорода становится еще более острой. Кроме того, с повышенной температурой боролись при помощи кровопускания. Вызванное такой процедурой малокровие тоже ограничивало подачу кислорода к ране.

С раной Питера Стёйвесанта было много проблем. Попадание пушечного ядра сломало его кость таким образом, что та торчала из раны. Маленьким Clostridium perfringens нога Стёйвесанта, несомненно, сулила знатное пиршество.

В таких условиях число анаэробных бактерий растет с поразительной скоростью, на что защитные силы организма реагируют воспалением. Из-за этого появляются гной и высокая температура. Затем микробы начинают производить токсины – ядовитые вещества, которые уничтожают здоровые клетки в окружающей их, микробов, среде. Потом выделяется гнилостная жидкость, которая вместе с гноем помогает развиться влажной гангрене. Гнилостный газ, который продуцируют бактерии, под давлением постепенно приближается к еще здоровым тканям, к которым вследствие этого перестает поступать кровь. Газ ощущается под кожей, он хрустит, как свежевыпавший снег под ногами. Газ и токсины тем временем уничтожают все больше и больше тканей. Распространение инфекции ускоряется. Увеличение количества омертвевшей ткани означает уменьшение количества кислорода и, следовательно, улучшение условий жизни для возбудителей заболевания. Их массовое наступление неизбежно приводит к смерти.