Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Нефф неоднократно напоминал мне, что его выводы носят сугубо рекомендательный характер. Однако, как только он изложил их на бумаге, больнице или медицинской группе трудно не последовать им и не обязать освидетельствованных докторов следовать предложенному плану. Преимущество подхода Неффа состоит в том, что, если возникает проблема, дальнейшее происходит автоматически: Миннеаполис, оценка, диагноз, план. Коллегам не нужно изображать судей и присяжных, а проблемные доктора получают помощь. Нефф и его команда спасли сотни карьер от краха и, возможно, тысячи пациентов от ущерба.

Программа Неффа не единственная в своем роде. В последние десятилетия медицинские общества в США и за рубежом создали несколько систем диагностики и лечения «больных» врачей. Однако его программа является одной из немногих независимых и отличается более последовательной методикой, чем любая другая.

Тем не менее через несколько месяцев после моего визита она была свернута. «Программа профессиональной оценки» хотя и вызвала большой интерес по всей стране и стремительно расширялась, испытывала финансовые трудности и никогда не окупалась. Неффу не удалось убедить руководство клиники Эббот Нортвестерн продолжать ее финансирование. Когда мы общались в последний раз, он искал средства, чтобы возродить ее в другом месте.

Удастся ему это или нет, но Нефф показал нам, что можно сделать. Трудный вопрос — как для врачей, так и в еще большей мере для их пациентов — можем ли мы согласиться с таким подходом. Сутью подобных программ является очевидный компромисс — возможно, слишком очевидный. Врачебное сообщество согласно сообщать о проблемных коллегах, часто встречающихся рядовых недобросовестных врачах, но только в том случае, если это в итоге приведет к постановке диагноза и лечению, а не к аресту и судебному преследованию. Однако здесь нужна готовность видеть в них не социопатов, а нормальных людей, оказавшихся в тяжелой ситуации. Подход Неффа, по его собственной формулировке, «жéсток к поведению, но мягок к человеку». Возможно, люди предпочитают жить по закону «не спрашивай, не говори». Задумайтесь, согласны ли вы принять систему, реабилитирующую наркозависимых анестезиологов, кардиохирургов с маниакальным психозом или педиатров с влечением к маленьким девочкам, если предполагается выявлять таких врачей в бóльшем количестве? Иными словами, готовы ли вы снова увидеть Хэнка Гудмана в операционной?

Хэнк Гудман — один из тех, чью жизнь и, возможно, карьеру спас Кент Нефф. Гудман позвонил ему в середине декабря 1995 г., поймав себя на мысли о самоубийстве: его адвокат слышал о программе и дал ему телефон. Нефф велел приезжать немедленно. Гудман выехал на следующий день и после часовой встречи почувствовал, что снова может дышать. Нефф был откровенен, держался по-товарищески и сказал, что сумеет ему помочь, что его жизнь не кончена. Гудман поверил ему.

Он включился в программу на следующей неделе, оплатив ее самостоятельно. Это были трудные, порой конфликтные четыре дня. Гудман не был готов признать все свои промахи и принять все выводы команды Неффа. Основной диагноз — застарелая депрессия. Вывод был показательно безжалостным: врач «не способен безопасно заниматься практикой в настоящее время из-за глубокой депрессии и не сможет этого делать в течение неопределенного периода времени». При должном продолжительном лечении, говорилось в отчете, «имеется перспектива полного возвращения к самостоятельной работе».

По совету Неффа Гудман лег в психиатрическую клинику. После выписки его вели местный психиатр и терапевт. Ему выписали прозак, затем эффексор. Он строго следовал курсу лечения. «В первый год мне было все равно, жить или умереть, — вспоминал он. — На второй год я захотел жить, но не вернуться на работу. На третий год захотел работать». Наконец психиатр, терапевт и Нефф согласились, что он к этому готов. Главным образом по их совету медицинская комиссия штата дала Гудману разрешение вернуться к практике, хотя и с ограничениями. Сначала ему позволили работать не более 20 часов в неделю и только под контролем; он был обязан регулярно посещать психиатра и лечащего врача и не имел права оперировать по меньшей мере шесть месяцев после возвращения в клинику. Затем мог участвовать в операциях только как ассистент, пока переосвидетельствование не покажет, что все ограничения можно снять. Ему также следовало проходить выборочные тесты на наркотическую и алкогольную зависимость.

Но кто возьмет его на работу? Только не бывшие партнеры — «слишком много хлопот». Гудман почти решился принять предложение поработать в приозерном городке в глуши, где у него был загородный дом: в маленькой больнице, которую посещало 45 000 человек в летние месяцы, не было хирурга-ортопеда. Здешние доктора знали о его прошлых проблемах, но одобрили кандидатуру Гудмана после многолетних безуспешных поисков специалиста. Однако на получение страховки от профессиональных рисков ушел почти год, да и сам Хэнк счел благоразумным не торопиться с возвращением к стрессам полноценной практики и начать с проведения медосмотров для страховой компании.

Недавно я был у Гудмана в его скромном кирпичном доме в стиле ранчо, полном собак, кошек и птиц, с украшенной безделушками гостиной. В углу кухни приткнулись его компьютер и библиотека ортопедических журналов и книг на компакт-дисках. Одетый в рубашку поло и брюки цвета хаки, он выглядел расслабленным, уравновешенным и почти праздным. Кроме времени, проводимого с семьей, и восполнения упущенного в своей области, у него было мало занятий. Его жизнь не имела ничего общего с жизнью хирурга, но Гудман чувствовал, что страсть к работе возвращается. Я попытался снова представить его в зеленом хирургическом костюме, в операционной, когда другой ассистент спрашивает по телефону, что делать с пациенткой, у которой воспалилось колено. Кто знает, как повернулось бы дело?

Все мы, чем бы ни занимались, зависим от людей, которым свойственно ошибаться. Трудно принять этот факт, но от него никуда не деться. У каждого врача есть пробелы в знаниях, все еще не заполненные, способность выносить суждения, которая иногда подводит, сила воли, которая может сломаться. Сильнее ли я сейчас, чем этот человек? Больше ли заслуживаю доверия? Более ли ответственен? Вижу ли свои ограничения и проявляю ли необходимую осторожность? Хотелось бы верить в это, и, пожалуй, я должен так думать, чтобы выполнять свою повседневную работу. Но я не знаю этого наверняка. И никто не знает.

Мы с Гудманом отправились в город пообедать, и, когда проезжали мимо его бывшей клиники, сверкающей, современной, я захотел туда зайти, заверив, что ему не обязательно меня сопровождать. За минувшие четыре года он был в этом здании не больше двух или трех раз. Поколебавшись, Гудман решил присоединиться ко мне. Через автоматические раздвижные двери мы вошли в элегантный белый холл. Жизнерадостно прозвенел сигнал оповещения. Я заметил, что Гудман жалеет, что пришел.

«Неужели это доктор Гудман! — улыбнулась из-за регистрационной стойки дородная седовласая женщина. — Я несколько лет вас не видела. Где вы были?»

Гудман застыл, долго не мог подобрать слова и наконец сказал: «Я ушел на покой».

Она недоуменно покачала головой: Гудман выглядел прекрасно, лет на 20 моложе ее. Затем во взгляде женщины мелькнуло понимание — она догадалась, в чем тут дело, и мило выкрутилась: «Надеюсь, вам это в радость».