Почему мы делаем то, что мы делаем - Джоэл Леви

Сегодня многие психологи утверждают, что для разрешения спора о природе и воспитании необходимо изучать взаимосвязь биологии и приобретаемого опыта. Становится все более очевидно, что генетика, неврологическая структура, приобретаемый опыт и заболевания выступают как часть сложного контура обратной связи. Одним из поразительных примеров служит то, что вероятность умереть от сердечного приступа в состоянии депрессии в три раза выше, чем в ее отсутствие.

В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала пятое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», известное как DSM-5. Среди многих спорных аспектов оказалось изъятие положения, которое устанавливало, что у людей, испытывающих скорбь из-за смерти любимого человека, нельзя диагностировать депрессию. Это вызвало шквал статей, где говорилось, что психиатры стали называть скорбь психическим заболеванием и что каждый, кто переживает утрату ребенка, супруга или родителя дольше двух недель, обречен считаться психически больным.

Чтобы уяснить суть полемики, необходимо прежде всего уяснить статус «Руководства». Широко известное как «библия психиатрии», «Руководство» – это справочник для определения и классификации психических заболеваний, который позволяет психиатрам, психологам и другим медицинским специалистам сохранять последовательность в определении диагноза и назначении лечения. «Руководство» охватывает заболевания, включающие шизофрению, депрессию, расстройства личности, биполярные расстройства и тревожность. Оно приобрело значительное влияние, поскольку весьма широко используется в США и других странах, и поскольку многие страховые компании рассматривают обращения, только если в диагнозе указан присвоенный «Руководством» код заболевания, и поскольку «Руководство» подробно прописывает лечение. Если новое издание «Руководства» открывает новые сферы для медикаментозного лечения, например, включая новое расстройство, для которого показано лечение антидепрессантами, такой вновь созданный рынок может принести производителям медикаментов несметную прибыль.

Хотя к созданию «Руководства» подходят очень тщательно и основательно, а к его рецензированию привлекают многих ведущих американских специалистов в области психического здоровья, большинство из его воплощений вызывали огромные разногласия. Ранние издания, к примеру, классифицировали гомосексуальность как патологию, а на третье и четвертое «Руководства» повсеместно возлагали вину за непомерный рост назначений пациентам медикаментов для лечения психических заболеваний и за распространение медикаментозной терапии на маленьких детей, названное всеобщей медикализацией непатологических областей психологии. Таков контекст шумихи вокруг изъятия из диагностирования депрессии положения об «исключении случаев тяжелой утраты», что привело к широко распространенным обвинениям «Пятого руководства» в попытке патологизировать скорбь.

На самом деле многие из этих обвинений ложны и могут ввести в заблуждение. Не установлено, например, никакого времени, по истечении которого скорбь по причине тяжелой утраты будет считаться патологической. Комитету, ответственному за подготовку «Пятого руководства», было предложено рассмотреть, почему диагностика депрессии должна содержать исключение в связи с тяжелой утратой, если подобные исключения отсутствуют в отношении других травмирующих событий в жизни, таких как развод или потеря работы. Просто потому, что человек переживает горе, вовсе не означает, что он не может оказаться в тисках клинической депрессии. Теперь же «Пятое руководство» допускает, что скорбь в связи с тяжелой утратой можно считать психическим заболеванием, если она оказывает длительное, сильное, глубокое истощающее воздействие и особенно если присутствуют суицидальные мысли или поведение. В то время как у большинства людей, перенесших тяжелую утрату, переживание горя происходит в типичном диапазоне, 10–15 процентов других проявляют очень сильные реакции, что оправдывает медикаментозное лечение и консультационную психологическую помощь.

Сторонники перемен говорят о том, что изъятие исключения о тяжелой утрате больше не позволит отказывать пациентам, находящимся в депрессии, в столь необходимых им способах лечения на том лишь основании, что они пережили тяжелую утрату. Противники же указывают, что до 80 процентов антидепрессантов выписывают не психиатры, а врачи первичной медицинской помощи (например, семейные терапевты), у которых большая нагрузка и которым часто не хватает времени и квалификации, чтобы дать необходимую тщательную оценку психического состояния и отличить скорбь от депрессии. «Готовьтесь к худшему. Если чем-то можно злоупотребить, этим злоупотребят», – предупреждал психиатр Аллен Фрэнсис, который возглавлял группу специалистов, ответственных за подготовку «Четвертого руководства», вышедшего в 1994 году. Выступая в США по Национальному общественному радио, Фрэнсис предсказывал: «Если диагноз может привести к гипердиагностике и избыточному лечению, это произойдет. Поэтому следует быть очень, очень осторожными, внося изменения, которые могут открыть путь потоку сомнительных диагнозов».

Психопатия – это личностное расстройство, которое характеризуется низким уровнем эмоционального сопереживания, высоким уровнем импульсивности, нарциссизма и стремления к ощущениям и безрассудным пренебрежением последствиями. Психопат (термин, принятый клиническими психологами, хотя родственный ему термин «социопат» тоже иногда употребляется) – это человек, который проявляет совокупность типичных характеристик, отношений и образцов поведения. Предполагается, что такого ненормального и опасного человека легко опознать – нужно ли в самом деле провести долгое время в компании, скажем, серийного убийцы, чтобы получить довольно полное представление о его или ее природе?

В действительности опознать психопата не так-то легко. Во-первых, психопатия – это спектр, а не заболевание, которое у нас либо есть, либо нет. Каждый из нас занимает какое-то положение в этом спектре, а клинически диагностированный психопат – это тот, кто оказывается в крайних его точках. Во-вторых, психопатов на свете гораздо больше, чем можно себе представить. Примерно 1 процент человечества обладает высоким уровнем психопатии, и хотя у психопатов в целом больше вероятность оказаться преступниками, психопатические черты могут также поспособствовать успеху во многих областях. Есть, например, подозрение, что многие руководители высшего звена успешны именно благодаря, а не вопреки высокому уровню психопатии. То есть вы вполне можете повстречать психопата в обычной жизни или даже работать на одного из них!