Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

– А где об этом говорится? – спросила она.

Я проверил, и действительно, об этом в чек-листе не было ни слова.

– Все равно, давай проведем устную проверку, – настаивал я.

Ди пожала плечами и стала зачитывать чек-лист. Однако некоторые виды проверки были прописаны очень нечетко. Было непонятно, нужно ли ей подтвердить то, что всей бригаде известно об аллергических реакциях больного, или то, что у него такие реакции есть. С каждой минутой наше недоумение только росло, и даже пациент стал ерзать на операционном столе.

– Все в порядке? – спросила Ди, и я ответил утвердительно, посоветовав ей не волноваться.

Но мое нетерпение тоже росло. Чек-лист оказался слишком длинным и невнятно написанным. После определенного пункта возникло ощущение, что мы совсем забыли о лежащем на столе больном.

К концу дня мы перестали пользоваться чек-листом. Эта идея не сработала не только в целом мире, но и в одной отдельно взятой операционной.

Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков.

Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов.

Он любезно согласился со мной встретиться, поэтому одним осенним днем я уже ехал в арендованной машине по шоссе среди полей в штаб-квартиру компании Boeing, расположенную в пригороде Сиэтла. Это был квартал, состоящий из обычных приземистых прямоугольных офисных зданий, чем-то напоминающих студенческий городок не очень богатого университета, если не считать летного поля и ангаров за ним. Бурман встретил меня на посту охраны. Он оказался по-военному подтянутым 51-летним человеком; на нем были спортивного покроя брюки и оксфордская рубашка с отложным воротником. В таком виде Бурман больше походил на профессора технического вуза, чем на сотрудника компании. Мы долго шли по бетонной дорожке к зданию 3-800, которое было таким же простым и функциональным, как и его название. К пыльной витрине, где были выставлены пожелтевшие фотографии летчиков в серебристых летных комбинезонах, похоже, никто не прикасался с 1960-х гг. Отдел летных испытаний освещался флуоресцентными лампами и был заставлен серо-голубыми кубиками. Мы сели на два из них посреди конференц-зала без окон. У стены лежали стопки справочников с чек-листами US Airways, Delta, United и других авиакомпаний.

Бурман показал мне один из справочников. Это был скрепленный спиралью примерно 200-страничный журнал с большим количеством желтых закладок. Чек-лист, используемый в авиации, претерпел значительные изменения с тех пор, как появился небольшой перечень, касающийся руления, взлета и приземления. И мне осталось только гадать, действительно ли сегодня летчики пользуются такими огромными руководствами. Но, продолжая листать журнал, я понял, что в нем содержится не один, а целое множество чек-листов. Каждый из них, касавшийся отдельной ситуации, был на удивление кратким и состоял всего из нескольких строк, напечатанных крупным, легко читаемым шрифтом. Но собранные вместе чек-листы охватывали огромное количество летных сценариев.

Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости.

Бурман показал мне чек-лист, разработанный для того, чтобы пилот знал, что делать, когда во время полета загорается лампочка, оповещающая о неплотно закрытой двери переднего грузового отсека. Такая ситуация исключительно опасна. Он рассказал мне, как в 1989 г. возникла именно эта проблема. Короткое замыкание привело к тому, что у Boeing-747 открылся замок на двери грузового отсека, когда самолет компании United Airlines выполнял рейс из Гонолулу в новозеландский Окленд, имея 337 пассажиров на борту. Самолет набрал высоту более 7000 м. На такой высоте неплотно закрытая дверь грузового отсека представляет собой очень большую опасность. Если она откроется сильнее, то произойдет утечка воздуха, и разница между давлением внутри и снаружи самолета приведет к тому, что бывает с крышкой бутылки с газированной водой, если ее сильно потрясти. На рейсе из Гонолулу дверь люка вырвало почти сразу. Вместе с ней вылетели несколько иллюминаторов верхней палубы и пять рядов кресел в бизнес-классе. В море выпало девять пассажиров. Остальных спасли ремни безопасности. Одну из стюардесс чуть не выбросило из самолета, но ее вовремя схватил за лодыжку один из пассажиров и «приземлил» в нескольких сантиметрах от возникшей дыры.

У экипажа не было времени, чтобы предупредить катастрофу. С момента разгерметизации и до момента, когда погибли девять пассажиров, прошло всего полторы секунды. После этого случая компания Boeing спроектировала новую электрическую систему для грузовых люков, но, поскольку ни один замок не может работать безотказно, было установлено еще несколько запасных. При выходе из строя хотя бы одного замка загорается лампочка, сигнализирующая о потере люком герметичности, и у экипажа остается больше времени, чтобы среагировать на ситуацию. Иначе говоря, у летчиков появилась возможность предотвратить аварию. Именно для такой ситуации предусмотрен чек-лист.