Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист?

БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов.

Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу.

Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных.

При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего.

Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать.

– Все зависит от контекста, – говорит он. – В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других – несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы.

В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.)

– Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы.

(Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.)

В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.

– Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я.

– В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах.

Но для этого придуманы тренажеры, и он предложил мне воспользоваться одним из них.

Я старался не выглядеть мальчиком, которого взяли в кабину самолета, и ответил, что было бы здорово. Вскоре мы вошли в стоявшее неподалеку здание через казавшуюся обычной металлическую дверь. Внутри находилась похожая на коробку капсула, покоившаяся на массивных гидравлических опорах. Когда она опустилась до нашего уровня, а опоры ушли внутрь пола, мы оказались на своего рода платформе. Бурман пропустил меня вперед, и я оказался внутри настоящей кабины Boeing 777-200ER. Он позволил мне усесться в командирское кресло, а сам сел справа от меня, показав, как нужно застегнуть ремень безопасности. На стекло кабины были выведены три черных плазменных экрана, которые засветились, когда их включил помощник.

– Какой аэропорт хотите? – спросил Бурман.

В базе данных оказались почти все аэропорты мира. Я выбрал аэропорт Такома в Сиэтле, где приземлился накануне. Неожиданно на экране появилась взлетная полоса. Меня это впечатлило. Самолет стоял у выхода из здания аэропорта. Передо мной ездили какие-то люди с багажными тележками. Вдали я мог видеть самолеты, которые выруливали от других выходов к взлетной полосе.

Бурман показал мне, как осуществляется проверка самолета. Слева от меня в стенке была ниша, до которой я мог дотянуться в любое время. Там лежал справочник с чек-листами. Но это была всего лишь бумажная копия. Пилоты обычно используют электронные листы, которые появляются на центральной консоли. Он показал, как нужно пользоваться чек-листом, считывая его с экрана.

– Кислород! – произнес Бурман и показал, где нужно проверять подачу кислорода.

– Проверено полностью, – должен был ответить я.

– Приборы! – услышал я, и он показал, где я должен считывать курс и высоту полета.

При первоначальной проверке кабины нужно было уточнить всего четыре предполетных элемента, а перед пуском двигателей проверить еще шесть пунктов, а также подтвердить, что мы с Бурманом в качестве первого и второго пилота обсудили руление и взлет самолета. Бурман прошел через все эти этапы вместе со мной.

Как я понял, он планировал осуществить «нормальный взлет», используя полосу 16L, с определенной скоростью совершить стандартный разворот и взять курс на юго-восток, постепенно набирая высоту 6000 м. Еще Бурман говорил что-то важное о настройке радио, а потом рассказал кое-что о двигателях. Если при взлете они откажут, то нужно сразу отключить электричество, пока мы еще находимся на земле, или продолжать набор высоты, если работает хотя бы один двигатель. В случае если оба двигателя откажут, следует искать ближайшее удобное место для посадки. Я глубокомысленно кивал.

– Есть проблемы? – спросил мой сопровождающий.

– Никак нет! – доложил я.

Бурман включил двигатели, и хотя фактически они отсутствовали, мы услышали их рев и вынуждены были говорить громче, чтобы слышать друг друга. Перед рулением мы осуществили еще одну проверку из пяти пунктов: нужен ли антиобледенитель и обработан ли им самолет, установлены ли автоматические тормоза, осуществлена ли проверка приборов, убрано ли наземное оборудование и не включена ли световая аварийная сигнализация.