Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Тогда специалисты стали изучать само топливо. Это было обычное авиационное топливо типа А-1. Однако следователи задумались: маршрут проходит за чертой Северного полярного круга, и не могло ли получиться так, что топливо сначала замерзло, вызвав аварию, а потом вновь растаяло? На границе между Китаем и Монголией, где пролегает маршрут, температура в середине зимы достигает –64 °C, а между Уралом и Скандинавией доходит до –75 °C. Для полярных полетов это вполне обычное явление. Хотя авиационное топливо А-1 замерзает при температуре –46 °C, эта проблема считалась решенной, потому что на самолетах, используемых на северных маршрутах, есть система защиты от экстремально низких температур, а пилоты постоянно контролируют температуру топлива. Полярные маршруты для коммерческих рейсов были открыты в январе 2001 г., и за это время тысячи самолетов воспользовались ими безо всяких проблем. На этом рейсе British Airways, как показывают данные, температура топлива не опускалась ниже –34 °C, что выше точки замерзания. Более того, когда двигатели потеряли мощность, самолет находился не где-нибудь над Уралом, а на подлете к Лондону, где было существенно теплее.

Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.

У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.

Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом.

В сентябре 2008 г. Федеральное управление гражданской авиации США выпустило подробную инструкцию, включив в нее несколько новых манипуляций, которые пилоты, следующие полярными маршрутами, должны были выполнять в случае образования льда, чтобы восстановить работоспособность двигателей. Летчики во всем мире должны были ознакомиться с этими манипуляциями в течение 30 дней и внедрить их в практику полетов. Самое важное в рассказанной истории то, что они выполнили это предписание.

То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает.

Иногда, правда, отдельные неудачи подвергаются исследованию, и мы учимся лучше выполнять свою работу. Но что при этом происходит? Причины ошибок могут быть вскрыты на семинаре, стать темой статьи в профессиональном журнале или даже попасть в учебник. В идеальном случае мы издаем толстенные руководства или пишем стандарты. Но одно дело – сказать, а другое – сделать. Иногда на внедрение изменений уходят годы.

В ходе одного из медицинских исследований, посвященных изучению 9 новых способов лечения, обнаружилось, например, что при пневмококковой инфекции вакцинация защищает не только детей, но и взрослых от различных респираторных заболеваний, являющихся частой причиной смертности. В сообщении говорилось, что в США врачу требуется в среднем 17 лет, чтобы охватить новым видом лечения хотя бы половину своих пациентов.

Такие эксперты, как Дэн Бурман, считают, что причина подобного запаздывания обычно не в лени или в нежелании внедрять новое. Намного чаще она заключается в том, что соответствующие знания не передаются в простой, доступной и систематизированной форме. Если бы в авиации люди занимались только тем, что издавали многостраничные бюллетени по каждому новому случаю, который мог бы угрожать безопасности полетов, то это можно было бы сравнить с лавиной из почти 700 000 медицинских статей, каждый год обрушивающихся на клиницистов. С таким объемом информации справиться совершенно невозможно.

В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей – лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки.

У группы компании Boeing на эту работу ушло около двух недель. Потом чек-листы были разосланы всем авиаперевозчикам, владевшим самолетами Boeing-777. Некоторые стали пользоваться ими без изменений, но в большинстве компаний их подкорректировали, чтобы чек-листы лучше соотносились с существующими внутренними предписаниями. (Такие изменения становятся предметом яростных войн, когда при объединении авиакомпаний решается вопрос, чьими чек-листами будут в дальнейшем пользоваться пилоты.) В течение месяца после выпуска новых чек-листов они попадают к пилотам или вводятся в их компьютеры, и летчики начинают ими пользоваться.

Откуда мы об этом знаем? Нам это доподлинно известно хотя бы потому, что 26 ноября 2008 г. аналогичная авария чуть не повторилась. На этот раз рейс из Шанхая в Атланту выполняла компания Delta Air Lines, а на борту было 247 человек. Самолет находился на высоте 12 000 м над городом Грейт-Фолс, штат Монтана, когда произошло самопроизвольное уменьшение мощности правого двигателя № 2. Другими словами, он отказал. Дальнейшее расследование покажет, что топливная система забилась льдом, т. е. теория с его возникновением оказалась правильной. Компания Boeing внесла отдельные технические изменения в конструкцию самолета, делавшие такую аварию невозможной, однако в данный момент отказ одного двигателя, а потенциально даже двух, на такой высоте над горами Монтаны мог иметь катастрофические последствия.