Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

В 1965 г. канадский психолог Рональд Мелзак и британский психолог Патрик Уолл предложили на смену картезианской модели боли собственную, которую назвали теорией ворот{5}. Мелзак и Уолл утверждали, что, прежде чем достичь головного мозга, сигналы боли проходят через контрольно-пропускной механизм в спинном мозге, который направляет их вниз или вверх. В некоторых случаях эти гипотетические ворота просто не пропускают болевые импульсы к головному мозгу. Исследователи скоро обнаружили ворота боли в участке спинного мозга — задних рогах. Эта теория объяснила некоторые загадочные явления, с которыми мы встречаемся едва ли не каждый день: почему, например, становится легче, если потереть больную ногу (трение посылает в задний рог сигналы, закрывающие ворота для ближних болевых импульсов).

Самое поразительное предположение Мелзака и Уолла заключалось в том, что воротами боли управляют не только сигналы от чувствительных нервов, но и эмоции и другие «вводные данные» от головного мозга. Можно сказать, колокольчик не обязательно звонит, если дернуть шнур. Сам колокольчик — разум — может остановить сигнал. Эта теория породила большое количество исследований с целью изучения возможного влияния на боль таких факторов, как настроение, пол и убеждения{6}. Например, ученые измерили болевой порог и переносимость боли у 52 танцоров британской балетной труппы и 53 студентов университета с помощью стандартного метода — холодового прессорного теста. Тест гениально прост (я сам провел его дома на себе). Подержав руку 2 минуты в воде комнатной температуры, чтобы создать базовые условия, погружаете руку в емкость с ледяной водой и следите за секундомером. Замечаете время, когда появится жжение: это ваш болевой порог. Затем отмечаете время, когда жжение становится слишком сильным, чтобы дальше держать руку в воде: это ваша болевая переносимость. Тест всегда останавливают на 120 секундах во избежание повреждения.

Результаты поражали. В среднем студентки сообщали о боли через 16 секунд и вытаскивали руку из ледяной воды на 32-й секунде. Танцовщицы оказались почти в три раза терпеливее по обоим показателям. Мужчины в обеих группах имели более высокие болевой порог и переносимость боли, как и ожидалось, поскольку исследования свидетельствуют, что женщины более восприимчивы к боли, чем мужчины (за исключением последних нескольких недель беременности), но разница между мужчинами-танцорами и студентами оказалась почти столь же велика. Почему? Возможно, из-за психологии артистов балета — группы, отличающейся самодисциплиной, хорошей физической формой, духом соперничества, а также высоким уровнем хронических травм. Личная увлеченность и культурная среда, способствующая конкуренции, делают их менее чувствительными к боли, поэтому они могут выступать несмотря на растяжения и усталостные переломы, и у половины танцоров развиваются хронические травмы. (Как и другие мужчины не из мира балета, я почувствовал боль примерно на 25-й секунде, но без проблем продержал руку в ледяной воде все 120 секунд. Предоставляю другим рассуждать об этом свидетельстве долготерпения, воспитываемого у хирургов-ординаторов.)

Другие исследования показали, что экстраверты терпят боль лучше интровертов, у наркозависимых низкие показатели переносимости боли и болевого порога, а болевую чувствительность можно уменьшить путем тренировки. Имеются также поразительные свидетельства того, что очень простые ментальные установки могут оказывать мощное воздействие на боль. В одном исследовании с участием 500 пациентов во время стоматологических процедур наименьший дискомфорт испытывали те из них, кому был сделан укол плацебо и внушено, что это обезболивающее. Они страдали от боли не только меньше тех, кому дали плацебо и ничего не сказали, но и тех, кому был дан настоящий анестетик без утверждения, что это им поможет. На сегодня более чем очевидно, что мозг активно участвует в ощущении боли, что это никоим образом не «колокольчик на шнурке». Сегодня в любом учебнике медицины теория ворот описана как факт. Однако с ней связана одна проблема: она не объясняет такие случаи, как у Роланда Куинлана.

Теория ворот разделяет картезианский взгляд, согласно которому то, что вы ощущаете как боль, является сигналом от поврежденной ткани, передающимся через нервы в головной мозг, но добавляет идею о том, что мозг контролирует ворота, через которые проходит сигнал. Однако где же повреждение в случае хронической боли в спине у Куинлана? Или рассмотрим, например, фантомные боли. После ампутации конечности большинство пациентов переживают период постоянного некупируемого жжения или судорог, которые ощущаются так, словно конечность до сих пор на месте, но при отсутствии конечности нет и нервных импульсов, которые могли бы контролироваться воротами. Что же вызывает боль? Ни шнура, ни язычка не осталось, но колокольчик по-прежнему звенит.

Однажды весной 1994 г. доктор Фредерик Ленц, нейрохирург в больнице Джона Хопкинса, оперировал пациента с тяжелым тремором рук. Пациенту, назовем его Марком Тейлором, было всего 36 лет, но в течение нескольких лет его руки начали так сильно дрожать, что для него стало немыслимо трудно совершать простейшие действия — писать, застегнуть рубашку, выпить из стакана, набрать текст на клавиатуре компьютера (он работал агентом по закупкам). Лекарства не помогли, и он уже несколько раз терял работу из-за своих проблем. Отчаянно желая вернуться к нормальной жизни, он согласился на тонкую процедуру — операцию на мозге, которая уничтожила бы клетки маленькой структуры, таламуса, о котором было известно, что он участвует в избыточной стимуляции рук.

У Тейлора была еще одна серьезная проблема: он 17 лет страдал от тяжелого панического расстройства. По меньшей мере раз в неделю, на работе за компьютером или дома, когда он кормил на кухне ребенка, его неожиданно скручивала ужасная боль в груди, как при сердечном приступе. Сердце колотилось, в ушах звенело, он начинал задыхаться и испытывал непреодолимую потребность спасаться бегством. Тем не менее психолог, с которым проконсультировался Ленц, уверил его, что психическое нарушение не станет помехой для операции.

Сначала, по словам Ленца, все шло, как он и предполагал. Он ввел местное обезболивающее — операция проводится на бодрствующем пациенте — и сделал небольшой разрез на макушке Тейлора. Затем осторожно ввел длинный тонкий электрод глубоко внутрь, в таламус. Ленц все время разговаривал с Тейлором, предлагая высунуть язык, пошевелить рукой, выполнить десятки других действий, показывающих, что с ним все в порядке. Опасность операций этого типа заключается в том, что можно уничтожить не те клетки: клетки таламуса, ответственные за тремор, расположены всего в доле миллиметра от клеток, обеспечивающих чувствительность и двигательную активность. Поэтому перед прижиганием электродом большего размера хирург должен найти нужные клетки, стимулируя их слабым электрическим разрядом. Электрод находился в отделе таламуса Тейлора, обозначенном Ленцем как участок № 19, и он подал на него низкое напряжение. Он уже делал это тысячи раз. Обычно подача разряда на этот участок вызывает у пациентов ощущение покалывания в предплечье, почувствовал его и Тейлор. Ленц подал разряд на прилегающую зону, которую назвал участком № 23, стимуляция которой обычно вызывает слабое, заурядное пощипывание в груди, однако Тейлор ощутил неожиданно сильную боль — такую же, как при панических атаках, а также удушье и внезапное чувство приближающейся смерти, которые всегда их сопровождали. Он закричал и едва не соскочил с операционного стола. Как только Ленц прекратил стимуляцию, ощущение прошло и Тейлор мгновенно успокоился. Изумленный Ленц снова подал разряд на участок № 23 и наблюдал тот же эффект. Он остановился, извинился перед Тейлором за доставленное неудобство и вернулся к поиску клеток, отвечающих за тремор. Он прижег их, и операция завершилась успешно.