Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

На последующих сессиях проводятся дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

В более сложных случаях эта фаза посвящается контр-ритуалам. У этих пациентов репертуар обсессивных действий был сведен к минимуму, и они больше не чувствовали себя рабами навязчивых идей. Тем не менее, они часто проявляли тенденцию слишком задумываться о разных вещах, усложняя их. Кроме того, они продолжали чувствовать себя очень неуверенно.

Стало быть, было необходимо сделать что-то, что заставило бы этих пациентов окончательно избавиться от обсессивных идей и страха, хотя эти идеи больше и не вынуждают их к изнуряющим компульсивным ритуалам. В противном случае, эти пациенты в дальнейшем могут иметь рецидивы, поскольку у них не произошло альтернативного изменения восприятия путающей их действительности.

В этих случаях необходимо разработать «ритуал перехода» от состояния человека, который боится, к состоянию человека, преодолевшего свой страх. Подобное сложное предписание необходимо построить, программируя последовательность действий, которые должен выполнить пациент, чтобы достигнуть окончательной символической победы над страхом. Такая последовательность действий с заключительным исходом функционирует как хорошо известные племенные ритуалы инициации и перехода от одного социального уровня к более высокому уровню.

Например, пациентке, страдавшей навязчивым страхом перед грязью и, в частности, перед экскрементами, был предписан следующий заключительный ритуал. Ей было предложено «изучать» различные экскременты всевозможных животных, с которыми она могла встретиться на территории вокруг ее дома в деревне. После этого ей было предложено собрать с помощью лопатки самые «значительные» экскременты, принести их в дом, зайти в туалет, выбросить их в унитаз и смыть водой. Таким образом, она могла окончательно освободиться от этого символического предмета и от остатков своих навязчивых идей и своего страха (другие примеры творчески созданных контр-ритуалов будут предложены в приложении).

Для терапевтического процесса борьбы с фобическими навязчивыми идеями и соответствующими им компульсивными ритуалами этот тип заключительного предписания в большинстве случаев оказывает самый настоящий эффект освобождения и реального перехода из одной ситуации в другую.

Для того чтобы прийти к заключительному контр-ритуалу, иногда бывает необходимо разработать целую серию последовательных контр-ритуалов, однако зачастую достаточно одного, но тщательно разработанного контр-ритуала.

По нашему мнению, «магическая освобождающая сила» данного маневра объясняется использованием самой ритуальной структуры симптома, но в противоположном направлении. К тому же это происходит в суггестивной форме в рамках выполнения своего рода «обряда инициации» для перехода к смелости. Представляется очевидным, что для данных предписаний еще более важно использование суггестивных форм коммуникаций, чем для прочих предписаний. В противном случае пациенты не выполнили бы подобную последовательность действий, кажущихся абсурдными.

На этом этапе и в этих случаях проводится постепенное положительное переопределение достигнутых изменений и способностей, продемонстрированных пациентом в борьбе с проблемой. Вся ответственность за произошедшие изменения возлагается на самого пациента. Продолжают увеличивать интервал между сессиями вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

Пятая стадия: последняя сессия

На последней сессии проделывается совершенно то же самое, о чем говорилось в предыдущих параграфах: к завершенной картине подбирается подходящая рама.

Как уже описывалось в предыдущей главе, нефункциональная перцептивно-реактивная система, характерная для ипохондрической фобии, поддерживается следующими предпринятыми попытками решения:

1) запрос о помощи;

2) попытка контроля над предполагаемой болезнью посредством обсессивного поиска точного диагноза расстройства.

В связи с этим стратегия и обходные маневры, направленные на ломку и изменение этого типа кибернетической системы, разработанные в ходе нашей работы по типу «исследование-вмешательство», являются почти идентичными стратегиям и обходным маневрам, используемым при терапевтическом вмешательстве в случае панического расстройства с агорафобией и содержат лишь небольшие вариации.[18]

По нашему мнению, все вышеизложенное с ясностью показывает, что при помощи терапевтического вмешательства, заключающегося в заранее заданной последовательности маневров, разработанных «аd hос» для каждого типа расстройства, можно в краткие сроки решить проблемы, характерные для тяжелых форм фобических расстройств. Разработка специфических маневров и специфических последовательностей терапевтических ходов является плодом нашей работы по типу «исследование-вмешательство», а также плодом разработки конструктов «перцептивнореактивная система» и «взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения». При этом следует отметить, что данные протоколы вмешательства не представляют собой ригидную и неизменяемую методологию, они являются эластичным инструментом, который систематически ориентирует терапевта на решение проблемы. Для того чтобы быть действительно эффективным, этот инструмент требует приспособления к различным типам личности, к различным контекстам и к различным типам языковой коммуникации пациентов.[19]

Подобные протоколы можно рассматривать по аналогии со стратегией тактических ходов, запрограммированных на быструю победу в шахматной партии. Как шахматная игра, так и терапия ведется посредством осуществления определенных ходов на основе предугадывания намерений противника и реакций на его ответные ходы своими последующими ходами вплоть до объявления мата. Однако очевидно, что каждая партия, как бы она ни походила последовательностью ходов на другие, всегда представляет собой новую партию.

Кроме того, в терапии, в отличие от шахматной игры, каждое терапевтическое вмешательство является новым, даже когда последовательность терапевтических маневров кажется той же самой, поскольку в каждом терапевтическом вмешательстве создаются неповторимые интерактивные ситуации благодаря взаимодействию между терапевтом и пациентом со свойственными каждому из них особенностями.