Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Здесь опять используется предписание поведения парадоксального типа, но в этот раз его влияние направлено непосредственно на компульсивное поведение. Точнее говоря, речь идет о самом настоящем предписании симптома, сформулированном следующим образом: «Исходя из всего того, что мы до сих пор обсуждали, я сейчас предложу вам определенное задание. Вы должны будете выполнять его, не задавая мне никаких вопросов и не спрашивая никаких объяснений, потому что это задание поможет вам рассеять сомнения относительно положительной роли вашего расстройства, но вы должны дойти до этого сами. В дальнейшем я дам вам свое объяснение. Стало быть, я хочу, чтобы вы, всякий раз, когда чувствуете позыв к выполнению ритуальных действий, вместо того чтобы сопротивляться ему и стараться не выполнять эти действия, — чтобы вы сознательно повторили их десять раз, в точности десять раз! Ни одного раза меньше, ни одного раза больше! В точности десять раз! Ни одного раза больше, ни одного раза меньше!»

Это предписание должно даваться в виде самого настоящего гипнотического внушения: медленно, членораздельно, с повторениями и несколько раз, детально конкретизируя предписываемое поведение.

Чтобы лучше пояснить содержание предписания, можно привести в пример случай бухгалтера, который постоянно контролировал последовательность чисел в счетах. Согласно предписанию, он должен был всякий раз десятикратно их контролировать. Женщине, с ритуалами перед отходом ко сну, предписывалось повторять их десять раз. Пациент, который постоянно мылся, потому что боялся грязи, всякий раз должен был помыться десятикратно. Молодому человеку, одержимому навязчивым страхом собственных гомосексуальных тенденций, предписывалось просматривать десять раз подряд фотографии и кадры фильмов с провоцирующим содержанием. И наконец, пациентке, измученной страхом того, что она могла сбить кого-нибудь, проезжая по дороге, предписывалось десять раз проехать по предполагаемому «месту преступления» всякий раз, как у нее возникало это сомнение. При предписании пациентам действия, которое они обычно стараются подавить, симптом лишается своего реального смысла.

На третьей сессии пациенты обычно докладывали: «Доктор, я старался прилежно выполнять задания, но мне не удавалось повторить десять раз одно и то же действие, я даже иногда ни разу его не выполнил. Кроме того, вы мне сказали, что я должен был понять полезность моих проблем, но я до сих пор еще ничего не понял!» Некоторые пациенты сообщили даже, что им ни разу не удалось повторить их действия или ритуалы, потому что они ни разу не почувствовали непреодолимый позыв к их выполнению и им совсем не хотелось сознательно выполнять эти действия. Однако и этим пациентам не удалось понять положительную роль их проблем.

Что касается предписания получасового интервала, то чаще всего пациенты, упорно стараясь почувствовать себя плохо, непонятным образом начинали думать положительно.

Прослушав подобные отчеты, терапевт напоминал о том, что очень важно выполнять компульсивные действия в точности десять раз также и на следующей неделе, подчеркивая тот факт, что пациент начинает контролировать ситуацию. Вместе с этим вновь даваемым предписанием, которое опять-таки не сопровождается никакими пояснениями, пациенту предлагается разделить получасовой ритуал сознательного провоцирования симптома на шесть пятиминутных ритуалов каждый день в заданные часы.

Третья стадия

На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше, что у них было лишь малое количество эпизодов с обсессивно-компульсивными действиями и что всякий раз, когда они чувствовали позыв к выполнению этих действий, у них проходило всякое желание выполнять их до конца, как только они начинали сознательно их повторять. Кроме того, многие из них заявили, что в течение шести ежедневных пятиминутных интервалов, чем больше они старались думать о собственных страхах и навязчивых идеях, тем больше им приходило в голову положительных мыслей, не связанных со страхом.

На этом этапе проводится переопределение ситуации с объяснением в общих чертах используемого трюка. Пациенту объясняется также, какой вклад в формирование проблем вносит парадоксальное сообщение «Будь спонтанным!», и как оно может быть использовано для решения других проблем, и, в частности, его расстройства. Мы особо заостряем внимание на явной возможности решения подобных проблем, как только удается Изменить логику, которая управляет нашими реакциями на проблемные ситуаций.

Как обычно, после подобных утверждений говорится, что на этом этапе необходимо притормозить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Пациенту также предписывается рецидив на следующую неделю.

Пациенту предписывается выполнять парадоксальный ритуал сознательного вызывания страха три раза в день в течение трех минут. И наконец, ему предписывается: «Если вы должны выполнять ритуал, повторите его в точности пятнадцать раз, ни одного раза больше, ни одно раза меньше. Конечно, вы можете совсем не выполнять ритуала, но если вы выполняете его один раз, вы должны повторить его пятнадцать раз, ни одного раза меньше, ни одного раза больше».

На следующей сессии лишь немногие пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что с ними не случилось рецидива и что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых идей, и почти отсутствовал репертуар повторяемых действий.

В обоих случаях проводилось дальнейшее переопределение ситуации и подчеркивалась явная возможность внесения изменений и решения проблемы. В качестве следующего терапевтического шага пациентам, у которых случился рецидив, предписывался еще один, гораздо более легкий рецидив. Во втором случае пациентам предписывался рецидив, не случившийся на предыдущей неделе.

В большинстве случаев на этом этапе терапевтического вмешательства переходят к «предписанию антрополога» (описанному в параграфе 4 настоящей главы), с целью сместить внимание пациента на изучение других людей.

Такое смещение внимания служит для того, чтобы пациент перестал уделять так много внимания самому себе и собственным действиям. Обычно этот механизм действует в качестве предсказания, которое самореализуется, приводя пациента к уменьшению компульсивных реакций на окружающую действительность, которую он воспринимает, как угрожающую. На следующей сессии большинство пациентов сообщают о полном отсутствии рецидивов и, как уже ранее рассказывалось, увлеченно описывают различные типологии человеческого поведения.

На этой сессии терапевт беседует с пациентом о его наблюдениях за другими людьми и побуждает пациента продолжать эти исследования. С помощью похвалы закрепляется продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания, и подчеркивается полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

Четвертая стадия

В менее сложных случаях на шестой или седьмой сессии обсессивное расстройство сводится к минимуму, поэтому переходят к переопределению ситуации, направленному на то, чтобы подчеркнуть способности, проявленные пациентом в борьбе со своими проблемами, и его замечательное сотрудничество с терапевтом. В этих случаях начинают увеличивать время между сессиями, с явным намерением укрепить личную независимость пациента и показать ему, что терапевт верит в его способности.