Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Стало быть, эффектом парадоксального реструктурирования стало уменьшение, хотя и незначительное, обсессивного напряжения: усложняя его еще больше, мы ориентировали его на возможное загадочное и туманное положительное значение расстройства. В результате внимание пациента концентрировалось на чем-то другом, нежели на привычной цепочке мыслей, основывающихся на страхе. Совершенно очевидно, что подобная существующая полезность расстройства не могла быть найдена, но этот невозможный поиск позволил ослабить обсессивный механизм привычных попыток решения, таких, например, как «стараться не думать» и именно поэтому думать еще больше, или же «стараться постоянно контролировать свой организм», в результате чего симптомы паники все усиливаются. При попытке сознательно делать что-то спонтанно, как уже говорилось выше, блокируется спонтанность и становится невозможным достижение того, чего всеми силами хотелось бы. Даже незначительное ослабление подобного механизма позволяет быстро уменьшить напряжение.

На второй сессии после отчета пациента переходят к закреплению гипотезы о позитивной функциональной роли симптомов для пациента. Это достигается посредством серии дальнейших сложных, изощренных рассуждений и предположений, с тем чтобы в последние минуты сессии прийти к предписанию поведения. Это предписание парадоксального типа имеет целью оказать непосредственное влияние на такую нефункциональную попытку решения проблемы, как контроль. Пациенту предписывается получасовой ритуал с будильником, описанный в предыдущем параграфе. На третьей сессии отчет пациентов похож на отчет пациентов, страдающих агорафобией. Это означает, что им удается чувствовать себя плохо в течение получаса, либо наоборот, они расслабляются и им даже начинают приходить положительные мысли. Стоит отметить, что в обоих случаях пациенты обычно демонстрировали уменьшение симптоматики страха. Не давая пациенту никаких явных объяснений, ему рассказывается метафора о Великом Ю (с. 105) и предписывается увеличить получасовой ритуал до сорока пяти минут ежедневного исполнения. На третьей сессии большинство пациентов заявляют о дальнейшем уменьшении симптомов паники. Кроме того, почти все пациенты утверждают, что им не удается почувствовать себя плохо в течение сорока пяти минут, они даже расслабляются. На этом этапе предписывается ритуал в течение одного часа в день, пациентам предлагается вновь поразмышлять о сороконожке. Для того чтобы закрепить сообщение, при прощании с пациентом ему рассказывается какая-либо другая метафора, анекдот или история, например: «Вы знаете, рассказывают, что один принц был очарован полетом птиц. Чтобы позволить им летать еще лучше, он связал двух птиц вместе. У этих птиц было четыре крыла, но они не могли больше летать».

Третья стадия

На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше и что у них возникло лишь несколько эпизодов паники. Кроме того, многие из них сообщили, что они посвятили много времени сороконожке и принцу из другой истории, и что они поняли, что сами они попали в такую же ловушку, но им не удается объяснить себе, почему они чувствуют себя лучше. Как стало возможным, что приступы паники уменьшились, а в некоторых случаях даже исчезли?

На этом этапе мы переопределяли ситуацию, объясняя в общих чертах использованный трюк, а именно, каким образом парадокс может создавать проблемы, но может также быть использован для решения этих проблем. В частности, мы особо заостряли внимание на явной возможности решения проблемы посредством использования этой альтернативной логики. Затем давалось предписание стараться всякий раз как можно больше увеличить то, от чего хотелось бы избавиться, и тем самым, в силу эффекта парадокса, аннулировать его. Делался упор на тот факт, что теперь пациент научился новому и действительно эффективному инструменту для борьбы со страхом.

После таких рассуждений было также заявлено, что, достигнув этого уровня, необходимо замедлить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Кроме того, утверждалось: «Знаете, я думаю, что можно предвидеть некоторые рецидивы в последующие недели, поскольку некоторые расстройства способны с новой силой вернуться после того, как они были аннулированы. Более того, скажу вам, что, по-моему, в последующие дни у вас наверняка случится возврат проблемы. Несмотря на это, продолжайте делать то, чему вы научились». Как можно было предполагать, на следующей неделе лишь некоторые пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых мыслей о том, что они могут почувствовать себя плохо, и что они совершенно освободились от страха.

В обоих случаях, после дальнейшего переопределения ситуации и явной возможности изменения и решения проблемы, следующим шагом в случае пациентов с рецидивом стало предсказание еще одного рецидива, но менее сильного. В другом случае говорилось о возможности рецидива, который не случился на прошедшей неделе.

Всем пациентам давалось следующее предписание: «Хорошо. Теперь, после того как нам удалось отключить известные вам механизмы, мы можем начать использовать в положительном смысле вашу чувствительность и вашу внимательность. Я хочу, чтобы в последующие дни вы всякий раз, когда выходите из дома, делали бы то, что делает антрополог, когда он изучает определенную культуру. Он внимательно наблюдает за тем, как ведут себя люди: их жесты, как они говорят, как они действуют и т. д. На основе этих наблюдений, он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, обществом и культурой. Я хочу, чтобы вы проделывали это, наблюдая и изучая поведение людей, которых вы встречаете, когда выходите из дома. Хочу, чтобы вы старались понять из их действий, что они из себя представляют. Я уверен, что, благодаря вашей чувствительности и внимательности, вы откроете для себя много интересного и расскажете мне об этом на следующей сессии».

Это предписание называется «предписанием антрополога», его цель — сместить внимание пациента с прислушивания к самому себе на других людей. Тем самым пациенту удается уменьшить внимательность к собственным действиям и к тому, что происходит внутри него. Этот механизм обычно действует как предсказание, которое самореализуется, смещая фокус внимания на наблюдение и «антропологическое изучение» других людей.

На следующей сессии большинство пациентов заявили, что у них не было ни одного рецидива и увлеченно описали многие типы человеческого поведения. Иногда было просто удивительно, какой объем информации и размышлений приносили пациенты. Некоторые из них даже выявили в других людях проблемное симптоматическое поведение и открыли для себя существование многих людей с проблемами, чему раньше они никогда бы не поверили.

В течение всей сессии проводились рассуждения, основанные на отчете пациента. Пациент побуждался продолжать подобное познавательное исследование других людей. С помощью похвалы закреплялась продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания и подчеркивалась полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

В некоторых случаях на 6–7 сессии обсессивный синдром сводился к минимуму. После этого приступали к переопределению ситуации, подчеркивая способности, продемонстрированные пациентом в борьбе с собственными проблемами, и его замечательное сотрудничество с нами. В этих случаях терапевт начинал увеличивать интервал между сессиями с явным намерением закрепить личную независимость пациента, чтобы показать ему еще большую веру в его способности. На Последующих сессиях проводились дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапии.