Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Однако первый и второй пилоты знали, что нужно делать. Они достали соответствующие чек-листы и стали выполнять все, что в них написано. Так как им удалось восстановить работу двигателей, то жизни 247 человек были спасены. Все прошло гладко, и пассажиры ничего не заметили.

Именно о такой ситуации в хирургии я и мечтал.

Вернувшись в Бостон, я поставил перед своей группой задачу сделать чек-листы в хирургии более эффективными. Мы пытались воспользоваться уроками, полученными в авиации. Сделали чек-лист более коротким и четким, а также чаще стали придерживаться формата «СДЕЛАЙ – ПОДТВЕРДИ», а не «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», чтобы люди получили больше свободы при выполнении своих обязанностей и тем не менее в критические моменты могли остановиться и проверить, не пропущены ли какие-то важные шаги. В итоге чек-лист удалось значительно улучшить.

Затем мы приступили к тестированию. Для этого использовали конференц-зал в школе здравоохранения, где я проводил исследования. Мы положили на стол ассистентку, которая изображала пациентку. Затем различные люди играли роль хирургов, ассистентов хирурга, хирургических и операционных сестер и анестезиолога.

Но даже в самом начале мы столкнулись с проблемами. Например, кто должен объявлять паузу и начинать выполнение чек-листа? Чтобы во время операции привлечь к себе внимание членов бригады, необходим авторитет, которым обычно обладает хирург. Мне подумалось, что, может быть, стоит начать именно с него, но я тут же отбросил эту идею. В авиации есть правило, согласно которому летчик, пилотирующий самолет, не начинает работу с чек-листом. Более того, он объявляет всем о распределении ответственности, и с этого момента каждый член экипажа, а не только командир воздушного судна, отвечает за благополучие полета и имеет право голоса наравне с другими. Мои коллеги заявили, что для тотального изменения чек-листов в хирургии необходимо распределять ответственность и предоставлять всем право задавать вопросы, поэтому мы возложили эту обязанность на хирургическую сестру.

Должны ли сестры ставить отметки при выполнении каждого пункта? Мы решили, что необязательно. При этой процедуре записи можно не делать. Мы стремились создать обстановку для коллективного обсуждения, чтобы каждый имел представление о том, что нужно и что можно сделать в конкретной ситуации.

Каждая строка чек-листа требовала нашего внимания. Мы хронометрировали каждый удачный контрольный список по настенным часам. Мы считали, что каждая из трех пауз – перед анестезией, перед тем как хирург сделает разрез и прежде чем хирургическая бригада покинет операционную – не должна занимать больше 60 секунд. Если мы хотим, чтобы нашим чек-листом пользовались в жестких условиях операционной, нам нужно добиться быстрого его выполнения. Для этого мы сократили несколько, как нам казалось, не имеющих особой важности строк.

Эта часть работы оказалась наиболее трудной, поскольку всегда существует противоречие между краткостью и эффективностью. Если удалить из чек-листа слишком много пунктов, качество лечения больных не улучшится, а ухудшится. Если же он будет чересчур длинным, то на его выполнение будет уходить немало времени. Более того, иногда пункт, имеющий решающее значение для одного специалиста, другому не кажется столь важным. Весной 2007 г. мы, на этот раз в Лондоне, повторно созвали конференцию под эгидой ВОЗ, чтобы рассмотреть эти вопросы. Как и ожидалось, основные баталии разгорелись по поводу того, что включать в чек-лист, а что не включать.

Исследования, проведенные в Европе и Америке, показали, что при продолжительных операциях можно значительно уменьшить риск возникновения у пациентов тромбоза вен нижних конечностей (попадание тромба в легкие чревато летальным исходом), если использовать небольшие дозы препаратов, разжижающих кровь, например гепарин, или надевать на ноги больным компрессионные чулки. Однако исследователи из Китая и Индии сомневались в необходимости этой меры, потому что у населения этих стран тромбоз встречается значительно реже, чем на Западе, и практически не приводит к смертельным случаям. Более того, в странах с низким и со средним доходом больные из-за недостатка средств не могут себе позволить купить гепарин или компрессионные чулки. Даже небольшая ошибка в дозировке кроворазжижителя, допущенная неопытным врачом, может привести к серьезным последствиям. Поэтому этот пункт решили исключить.

Были рассмотрены печально известные случаи возгорания в операционной, тоже представляющие собой проблему. Для прижигания в хирургии используется высоковольтное оборудование, например термокаутер, который иногда искрит, а рядом может находиться высококонцентрированный кислород. Поэтому в хирургических отделениях по всему миру всегда есть риск возгорания. Пожары такого рода очень страшны, так как наличие кислорода делает горючим любой материал, находящийся поблизости, – хирургические салфетки и даже дыхательные трубки, вставленные больному в гортань. Однако пожары в операционных можно полностью предотвратить. Если хирургическая бригада предупредит утечку кислорода или снизит концентрацию этого газа до самой низкой допустимой величины, а также сведет к минимуму употребление спиртосодержащих антисептиков и исключит попадание кислорода в операционное поле, то возгорания не произойдет. Даже небольшая предварительная подготовка способна избавить пациентов от возможных травм при пожаре, если все члены хирургической бригады знают, где находятся клапаны, перекрывающие кислород, кнопка тревожной сигнализации и огнетушители. Эти действия легко включить в чек-лист.

Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.

Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.

Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.

После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.