Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Если провести еще более детальное сравнение терапевтических процедур, принятых в различных подходах, то можно заметить, что даже если различные подходы и применяют одни и те же техники, они используют их с различными целями и в рамках различных стратегий именно в силу свойственных им теоретико-прикладных различий. В данной работе мы намеренно ограничиваем подобное конструктивное сравнение между различными техниками, поскольку мы хотим подчеркнуть тот факт, что наш подход на уровне техник и процедур использовал в качестве источников другие теоретико-прикладные походы.

Далее мы проведем сравнение нашей терапевтической модели с каждой из наиболее известных традиционных форм психотерапии с точки зрения методологии.

С точки зрения исторической перспективы, первым сравнением должно было бы стать сравнение с терапевтическими моделями, основывающимися на понятиях интрапсихических процессов и на концепциях, разработанных в теории психоанализа. Однако нам кажется, что даже читателю-неспециалисту уже стало очевидно, что наша модель занимает теоретические и прикладные позиции, явно альтернативные позициям психоанализа во всех его формах. В силу этого мы считаем бесполезным проведение подобного сравнения, поскольку оно оказалось бы лишь негативным анализом теорий и процедур, принятых в психоаналитических подходах.

Если соблюдать принцип исторической последовательности, то первым подходом, с которым может быть проведено сравнение особенностей терапевтического вмешательства, является бихевиоризм.

При работе с тяжелыми формами страха стратегическую краткосрочную терапию и бихевиоризм объединяет научная строгость модели и принятых в ней процедур, а также некоторые похожие техники терапевтического вмешательства. Что касается научной строгости терапевтической модели, бихевиоризм стал, несомненно, первым подходом в психологии, разработавшим специфические формы терапевтического вмешательства при фобических расстройствах (Wolpe, 1958–1973; Skinner, 1974; Bandura, 1974–1977). Исследователи и терапевты бихевиористского направления, вне всякого сомнения, первыми уделили должное внимание анализу эффективности терапевтического вмешательства. С технической точки зрения, в рамках нашей модели краткосрочной терапии фобических расстройств были переработаны и адаптированы некоторые техники, возникшие в бихевиоризме, а именно:

а) отслеживание симптома, которое проводится нами в суггестивной манере;

б) постепенная десенсибилизация, которая в нашем случае сопровождается техниками гипноза без введения в транс.

Некоторые другие техники, используемые в Стратегической краткосрочной терапии, можно считать эволюцией техник, возникших в бихевиоризме. С операциональной точки зрения, их отличие состоит в том, что в нашем случае используется коммуникация суггестивно-гипнотического типа и личное влияние терапевта; В таком подходе, как бихевиоризм, который открыто заявляет свою «асептику», подобные характеристики не предусматриваются (Sirigatti, 1975). Главным же отличием на операциональном уровне является уже упомянутое отличие, выражающееся в том, что бихевиористский подход в терапии фокусирует свое внимание на редуцировании реакций пациента на угрожающую ему действительность и на контроле над этими реакциями. Стратегическое же терапевтические вмешательство центрируется на изменении способов восприятия угрожающей действительности и на соответствующем изменении поведенческих реакций фобического пациента. Стало быть, в первом случае имеет место «поверхностное» вмешательство на уровне реакций, во втором случае имеет место «глубинное» вмешательство, которое изменяет не только реакции, но и восприятие действительности, предопределяющее подобные фобические реакции.

Третьей исторически важной психотерапевтической моделью, с которой может быть проведено сравнение, является терапия, ориентированная на пациента (Rogers, 1954). Как и в случае бихевиоризма, здесь имеет место общая для этих подходов черта — внимание к научной строгости вмешательства и к оценке результатов, хотя терапевтами данного подхода и не было разработано специфических форм терапевтического вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах. Тем не менее, здесь важно подчеркнуть, что в терапии, ориентированной на пациента, и в стратегической краткосрочной терапии большое внимание уделяется тому, чтобы расположить пациента к терапевтическому сотрудничеству и вызвать у него состояние эмпатии, хотя с этой целью и используются различные техники. В первом случае используется техника зеркального отражения по Роджерсу, во втором случае используется техника суггестивно-гипнотического калькирования стиля коммуникации пациента. Используя забавную игру слов, можно сказать, что подход Роджерса — это терапия, ориентированная на пациента, а стратегический подход — это терапия, ориентированная на терапевта. Имеется в виду, что стратегический терапевт пользуется языком и перцептивно-реактивными характеристиками пациента для того, чтобы сознательно влиять на него с целью вызывать изменения, в то время как терапевт по Роджерсу зеркально отражает пациента, стараясь избежать какого-то бы то ни было прямого влияния на него.

Чтобы сохранить хронологическую последовательность методологического сравнения, здесь нужно было бы посвятить хотя бы несколько страниц вкладу, внесенному гипнотическим подходом в терапии Милтона Эриксона.

Однако ссылка на терапевтический стиль и на методики Эриксона представляется излишней, поскольку именно они и являются первым выражением стратегического подхода в терапии.[25]

Кроме того, столь же важно провести теоретическое и методологическое сравнение между описанным нами стратегическим подходом и различными направлениями, существующими внутри системного подхода в психотерапии. С этой целью необходимо прежде всего принять во внимание тот факт, что стратегический подход в терапии являет собой эволюцию системного подхода в терапии, созданного знаменитой школой Пало Альто (Дон Д. Джексон, Дж. Хейли; В. Сатир; Д. Уикленд; П. Вацлавик и т. д.). Этой группой исследователей-терапевтов были сформулированы первые системно-стратегические положения, из которых затем развились два основных направления стратегического подхода в терапии: краткосрочная терапия (Brief Therapy), разработанная в Институте психических исследований Пало Альто (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) и подход, сформулированный Дж. Хейли в сотрудничестве с Монтальво, Минухиным, Маданесом в Институте Вашингтона (Madanes, 1981). Разработанная в процессе исследования-вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах модель стратегической краткосрочной терапии представляет собой дальнейшую эволюцию этих стратегических моделей, особенно с точки зрения разработки стратегического плана терапевтического вмешательства для специфических проблем (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991). Стало быть, представляется очевидным происхождение нашей модели из системного подхода. Говоря о системном подходе, мы подразумеваем только ту модель системной терапии, которая возникла и развилась в MRI Пало Альто. Если же относить к системному подходу, как это делается в обильно представленной литературе по данной тематике, широкий спектр всех направлений в семейной терапии, то в этом случае необходимо провести четкую теоретико-прикладную дифференциацию между этими подходами и нашей моделью. Первое различие, которое вызывается четко определенной теоретической предпосылкой, а не только прикладным аспектом, заключается в том, что в традиции «систем-но-семейной» терапии существует «отношенческое предубеждение» (по определению самих авторов подхода).[26] Это означает, что отношения между членами семьи являются основной причиной существования проблем, и, следовательно, возникает необходимость всегда устраивать терапевтический сеттинг с присутствием всех членов семьи. С точки зрения стратегически-конструктивистского подхода устойчивое существование проблем задается, как мы уже неоднократно подчеркивали, способами восприятия и точкой зрения пациента на окружающую действительность, которая вынуждает его к так называемым нефункциональным поведенческим реакциям на эту действительность. Эти поведенческие реакции являются предпринимаемыми пациентом попытками решения проблемы. Кроме того, по нашему убеждению, такие типы реакций или, как мы предпочитаем их называть — взаимодействие между индивидом и окружающей действительностью, не может ограничиваться одним лишь взаимодействием между индивидом и другими людьми. Это взаимодействие должно быть представлено в виде сложной системы взаимозависимости между отношениями, которые индивид переживает с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром.