Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Считается, что о беспристрастном распределении участников исследования по группам первым задумался британский военный хирург Александр Гамильтон. Дело было в 1809 году, во время Пиренейской войны (Испания, Португалия и Британия против империи Наполеона Бонапарта). Десять лет назад умер Джордж Вашингтон, смерть которого вызвала много споров по поводу полезности кровопускания, но к единому мнению по этому поводу за столь длительный срок прийти не удалось.

Для изучения влияния кровопускания на организм человека Гамильтон решил поставить масштабный эксперимент, благо в участниках недостатка у него не было. 366 солдат, имевших различные заболевания или ранения, были разделены на три группы по 122 человека. Первой группой занялся сам Гамильтон, второй – врач по фамилии Андерсон, а вот как звали врача, лечившего третью группу, нам неизвестно, так что будем называть его просто Третий Врач.

Гамильтон и Андерсон лечили своих пациентов без кровопусканий, а Третий Врач активно «отворял кровь» всем, кто попадал в его руки. Все прочие условия (уход, питание, быт) были одинаковыми. Гамильтон потерял четверых пациентов, Андерсон – двух, а у Третьего Врача умерло тридцать пять человек (чего и следовало ожидать).

Это исследование имело большую ценность само по себе, поскольку наглядно и убедительно доказывало опасность кровопускания, но также было ценно двумя организационными моментами. Во-первых, Гамильтон обратил внимание на то, чтобы обеспечить всем трем группам одинаковые условия содержания. Разница была лишь одна – в двух группах из трех не производилось кровопусканий. При таком подходе сторонники кровопускания не могли ссылаться на то, что высокая смертность в третьей группе обусловлена-де плохим уходом или плохой пищей. Во-вторых, Гамильтон озаботился тем, чтобы распределение участников по группам было бы случайным. Он проводил распределение в порядке очередности. Первый пациент попадал в первую группу, второй – во вторую, третий – в третью, четвертый – в первую, пятый – во вторую и так далее.

Казалось бы – вот она рандомизация в чистейшем виде. Большего и желать нельзя. Надо распределять участников по очереди, методом чередования, и все будет хорошо.

Ой ли? Суть ведь не столько в методе отбора, сколько в том человеке, который этот отбор производит. При желании беспристрастное чередование может стать пристрастным. Можно расположить кандидатов в нужной последовательности, можно объявить нежелательного кандидата неподходящим для исследования, можно сделать так, чтобы нежелательный кандидат сам отказался принимать участие в исследовании…

К середине ХХ века стало ясно, что люди, производящие распределение участников по группам, должны быть лишены любой возможности влияния на результаты. Одно время казалось, что идеальное решение найдено. Распределители получали пронумерованные запечатанные конверты, в которых находились коды основных или контрольных групп. Для того чтобы код нельзя было увидеть на свет, конверты делались непрозрачными. Предполагалось, что, зарегистрировав участника номер …надцать, распределитель должен взять конверт с таким же номером, вскрыть его и узнать, в какую именно группу направляется участник. Коды располагались в пронумерованной очереди в случайном порядке, и невозможно было угадать, какому номеру какой код соответствует. Сначала полагалось зарегистрировать участника, а уже после вскрывать конверт с кодом. Иногда подстраховки ради выдачу конвертов и регистрацию результатов распределения поручали отдельному сотруднику, не имевшему отношения к данному исследованию. Считалось, что такая мера гарантирует полную и абсолютную беспристрастность распределения, то есть его полную и абсолютную случайность.

«И все бы хорошо, да что-то нехорошо»[64], – как писал Аркадий Гайдар.

Если посадить «на конверты» сотрудника той же структуры, которая проводит исследование, то о полной незаинтересованности его в результатах говорить нельзя. Клинические исследования хорошо оплачиваются, они выгодны кафедрам и институтам, всем хочется получить как можно больше заказов и заработать как можно больше денег. Конкуренция в науке, надо сказать, такая же жесткая, как и в других сферах бизнеса, образно говоря – десять ртов на один кусок. Оплачивает проведение исследования заказчик, который в 95 % случаев является создателем или производителем того, что исследуется. Такой заказчик, разумеется, заинтересован в положительном результате. «Хорошая» кафедра или «хороший» институт, которые дают заказчику желаемый результат, могут рассчитывать на последующие заказы, а вот с теми, кто ожиданий не оправдал, повторно иметь дело вряд ли захочется. Поэтому исследователи априори нацелены на хороший результат, и «вроде бы постороннему» лаборанту кафедры, которому поручили раздавать конверты, всегда можно сказать: «Ты не выкобенивайся, дорогуша, со своей принципиальностью, мы с тобой одному делу служим, на одной кафедре работаем». В результате все конверты будут вскрыты разом, для ознакомления. А если известно, в какую группу направляется участник, имеющий данный номер, то можно организовать их регистрацию соответствующим образом.