Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Суть сказанного можно выразить одной фразой – не всему, что публикуется под видом научных статей, можно верить. Именно поэтому адепты доказательной медицины проводят ревизию научного хозяйства, критически оценивая и то, что публикуется сейчас, и то, что было опубликовано раньше.

Напрашивается закономерный вопрос – существует ли в наше время инструмент, помогающий правильно ориентироваться в море научных публикаций и отделять «доказательное» от «недоказательного»?

Представьте себе – существует! И весьма неплохой инструмент. Это так называемые «вторичные исследования», которые представляют собой анализ уже опубликованной ранее научной информации.

Не надо путать вторичные исследования с рецензированием, это совершенно разные понятия. Вторичные исследования проводятся не столько для оценки качества научных работ, сколько для анализа и обобщения данных, полученных в разных исследованиях.

Обобщение позволяет выявлять тенденции, делать какие-то весьма значимые, масштабные выводы. Одно из определений доказательной медицины звучит следующим образом: «Доказательная медицина – это подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению». Вторичные исследования в первую очередь сравнивают и обобщают результаты отдельных исследований, а попутно проверяют качество этих исследовний. Законы науки объективны и вездесущи. Если результаты какого-то исследования, пускай и весьма убедительные на вид, идут вразрез с результатами ряда других исследований, то это свидетельствует об их недостоверности.

В процессе вторичных исследований анализируются не одни лишь результаты первичных исследований. Методам и прочим нюансам тоже уделяется внимание. Вы уже много прочли и понимаете, что невозможно оценивать результат без представления о том, как он был получен.

Вторичные исследования в медицине подразделяются на четыре группы:

– обзоры, систематические и несистематические, а также метаанализы[72];

– клинические рекомендации;

– экономический анализ;

– анализ принятия решений.

Обзоры являются основной разновидностью вторичных исследований. Обзор представляет собой сжатое сообщение о ряде исследований, объединенных общей темой. Обзоры могут быть систематическими и несистематическими.

Несистематические обзоры, которые также называют «литературными» или «журналистскими», обобщают результаты первичных исследований в произвольной форме.

Представьте, что вы журналист, специализирующийся на медицинской тематике, и вам поручили сделать обзор по обезболивающему препарату «Омбалдин»[73] для некоего спортивного журнала. Основной вопрос редакции журнала был сформулирован так – стоит ли принимать «Омбалдин» при болях в мышцах, вызванных интенсивными тренировками?

Вы нашли в Сети результаты трех недавних клинических исследований по «Омбалдину» и решили, что этого материала вполне достаточно для написания обзора. Вас никто не обязывает изучать все исследования по этой теме в течение пяти последних лет и вам никто не указывает, как именно, по каким правилам вы должны проводить ваш обзор, все зависит от вашего желания. Такой обзор будет журналистским. Он хорош для ненаучного или научно-популярного издания, но ни один серьезный научный журнал его никогда не опубликует, потому что он сделан не по правилам.

«По правилам» делаются систематические обзоры. В таких обзорах обобщение проводят на основе заранее определенных (стандартизированных) методов отбора исследований и проверки их результатов. Подход, основанный на методологии, делает обзор научным, позволяет исключить случайные и систематические ошибки. Кроме того, зная методы, заложенные в основу систематического обзора, можно довольно легко проверить его правильность[74].

Непонятно?

Давайте вникать.

В основе любого систематического обзора должен лежать важный, практически значимый клинический вопрос. Систематические обзоры всегда имеют практическую направленность. Очень важное значение имеет правильная формулировка основного вопроса. Вы (допустим, что вы проводите обзор) должны определить, что вас интересует. Выраженность обезболивающего эффекта «Омбалдина»? Наиболее предпочтительные комбинации «Омбалдина» с другими обезболивающими препаратами? Последствия длительного приема «Омбалдина»? Возможность приема «Омбалдина» для купирования болевого синдрома при переломах костей? И так далее…

Правильная формулировка основного вопроса помогает определить критерии, по которым будут отбираться исследования для обзора. К этим критериям относятся характеристики участников исследования, вид изучаемого и контрольного вмешательства, исходы[75], структура исследования и т. п. Если вас интересует применение «Омбалдина» для купирования болей, вызванных интенсивными тренировками, то вам явно не подойдет исследование, в котором участвовали люди в возрасте от 50 до 75 лет с послеоперационными болями, верно? А для журналистского обзора можно брать любое исследование, в котором будет упомянут «Омбалдин».

Критерии включения – палка о двух концах. Если они будут размытыми, то никакого обзора не получится, вы просто утонете в материале и не сможете провести качественный анализ. А чрезмерно строгие критерии существенно ограничивают объем анализируемой информации, что, во-первых, снижает ценность обзора, а, во-вторых, повышает вероятность случайных результатов (чем больше у вас исследований, чем больше суммарное количество участников, тем меньше случайного будет в ваших выводах).

Сколько исследований по интересующей вас проблеме нужно включить в обзор?

Максимально возможное количество исследований, соответствующих установленным критериям! «Верхней планки» здесь не существует. Чем больше исследований вы охватите, тем качественнее получится ваш обзор, тем меньше в нем будет ошибок. Поиск исследований для обзора не может ограничиваться только поиском в электронных базах данных и просмотром ведущих журналов. Нужно изучать материалы конференций, искать исследования в регистрационных списках, запрашивать (если нужно) информацию у производителей медицинского оборудования и фармацевтических компаний. Качественный обзор непременно должен охватывать так называемую «серую литературу» – доклады и тезисы различных конференций, статьи в нерецензируемых журналах и т. п. Ценность «серых» источников состоит в том, что они содержат отрицательные данные, которыми нужно дополнять положительные результаты, опубликованные в «белой» научной литературе. Если уделять внимание только положительным результатам, то обзор будет неполным, однобоким. В наши дни существует мнение (и, надо сказать, очень верное) относительного того, что отрицательные результаты исследований тоже должны публиковаться. Но большинство авторов стесняется публиковать отчеты о своих неудачах и ошибках, а большинство редакторов научных журналов не видит смысла в таких публикациях, и, надо сказать, совершенно напрасно, ведь на ошибках тоже можно и нужно учиться.