Загадки сна - Михаил Полуэктов

К возникновению нарушений сна предрасполагает и более старший возраст – у пожилых людей хватает причин для плохого сна. Это и возрастное прекращение секреции мелатонина, и плохая работа внутренних часов, и низкий уровень физической активности, и, конечно, множество приобретенных за долгие годы заболеваний.

Важным фактором, способствующим развитию нарушений сна, является работа по сменному графику. При этом нарушается правильная установка внутренних часов и постоянно сбиваются привычные временные ориентиры засыпания. В модели «четырех П» все эти факторы получили название предрасполагающих (первое «П»).

Если человек с наличием предрасполагающих к инсомнии факторов сталкивается со стрессовым воздействием, то сон его часто нарушается, поскольку у него это «на роду написано», при этом сначала развивается острая инсомния. Группа факторов, вызывающих такое нарушение сна, называется провоцирующими (второе «П»). Чаще всего это стрессовые воздействия различных модальностей (межличностный конфликт, сильное эмоциональное переживание, переезд на новое место) или же какое-либо заболевание.

Если сон человека самостоятельно не восстанавливается после того, как прекращается действие провоцирующего фактора, то постепенно включаются поддерживающие факторы (третье «П»). К ним как раз относятся и упомянутые дисфункциональные убеждения.

В качестве примера можно привести схему действия факторов развития инсомнии при такой ее форме, как психофизиологическая инсомния. У совершенно здорового человека со склонностью к «зацикливанию» на какой-то проблеме нарушение сна развивается следующим образом.

В определенный момент у него возникает необходимость хорошо выспаться, поскольку на следующий день предстоит крайне важное дело, например деловая встреча. Этот человек ложится в постель пораньше и пытается заснуть. Однако, по законам физиологии, для возникновения сна одного желания недостаточно. Необходимо, чтобы укладывание в постель совпало по времени с открытием «ворот сна». Если «ворота» еще закрыты, а мозговая активность велика, то попытка заставить себя уснуть, как делает этот человек, приведет лишь к увеличению мозговой активации и откладыванию засыпания. Поэтому запланированное раннее засыпание не удается, потенциальный больной инсомнией утром встает невыспавшимся, с трудом осуществляет дневную деятельность, а к вечеру вновь говорит себе: «Я плохо спал прошлой ночью. Я не выспался, я ужасно себя чувствую. Мне нужно лечь и хорошенько выспаться – тогда все встанет на свои места». Такое волевое усилие вновь приводит к прямо противоположному результату – ухудшению засыпания.

Через несколько таких неудачных ночей у человека уже формируется «боязнь сна», точнее, боязнь не уснуть в определенной ситуации, а именно – в своей спальне. Это проявляется уже эффект четвертого «П» – «павловского подкрепления». У него формируется условный рефлекс, объединяющий место для сна и ожидание проблем засыпания. В опытах Ивана Петровича Павлова формирование условного рефлекса приводило к тому, что собака начинала выделять слюну не на вид пищи (безусловный рефлекс), а на нейтральный стимул, который был привязан к кормлению, например звонок (условный рефлекс). В случае с инсомнией «звонком», запускающим процесс избыточной мозговой активации у больного, становится обстановка собственной спальной комнаты. Интересно, что при изменении этой обстановки люди с такой формой инсомнии спят лучше даже в условиях лаборатории, где демонстрируют почти нормальные показатели сна. Эту форму инсомнии называют психофизиологической, поскольку главную роль в ее развитии играют психологические факторы без какого-либо серьезного заболевания.

Другой часто встречающейся формой хронической инсомнии является псевдоинсомния (от греч. pseudos – ложный) или недооценка собственного сна. В этом случае человек предъявляет жалобы на то, что в течение длительного времени, иногда десятилетиями, он не спит совсем. Окружающие подтверждают его правоту, поскольку, несмотря на то что ночью за ним не наблюдают, а спят сами, они слышат эти жалобы постоянно и не сомневаются в искренности близкого человека. Если провести исследование сна у такого пациента, то чаще всего оказывается, что сон есть, просто человек его не ощущает. Виной тому – особенности обработки информации в ночное время. Когда нет посторонних раздражителей, а больной сконцентрирован на собственных ощущениях, поскольку не может уснуть, периоды бодрствования запоминаются замечательно: он помнит, как просыпался, смотрел на часы, как потом долго и мучительно лежал без сна. «Провалы» в сон, которые в течение ночи случались неоднократно, больной не помнит, поскольку в памяти периоды сна закрепляются значительно хуже, чем периоды бодрствования. Человек с такой формой инсомнии наутро действительно пребывает в полной уверенности в том, что «не сомкнул глаз», хотя объективно зарегистрированное время сна у него может достигать 6–7 часов.

У пожилых людей инсомния часто бывает связана с нарушением гигиены сна. Гигиена сна представляет собой широкое понятие, охватывающее перечень условий, соблюдение которых способствует хорошему сну. Перечень основных правил гигиены сна приведен в таблице ниже.

Люди старших возрастных групп редко оказываются вовлеченными в регулярную деятельность, которая заставляла бы строго придерживаться распорядка дня. Обычно им не нужно рано утром вставать на работу, днем они имеют возможность подремать в кресле или в постели. Нарушение правил гигиены сна приводит к тому, что пожилые люди слишком много времени начинают проводить в постели – они находятся там не только во время, предназначенное для сна, но и занимаются в кровати чтением или просмотром телепередач. При этом теряется один из важных социальных времязадателей – время укладывания в постель, а их внутренние часы уже «ходят» не так точно, не напоминают вовремя организму, что нужно замедлять метаболическую активность перед сном или, наоборот, активироваться для бодрствования. Кроме того, дневные или вечерние «задремывания» у пожилых людей приводят к тому, что после дневного сна давление сна у них уменьшается и вечером оно оказывается недостаточно сильным, чтобы обеспечить быстрое засыпание. У детей также случаются нарушения сна, связанные с пренебрежением правилами гигиены сна. Чаще всего это выражается в трудностях засыпания после активной вечерней деятельности – игр с родителями (например, из-за поздно возвращающихся с работы отцов) или же компьютерных игр, обладающих сильным возбуждающим эффектом.

В практической работе врача-сомнолога встречаются и другие типы хронической инсомнии, однако чаще всего у конкретного человека присутствует сочетание нескольких таких видов – например, нарушение гигиены сна и психофизиологическая инсомния.

Поскольку в модели «четырех П» главной причиной хронификации, затягивания инсомнии является формирование неправильных представлений о своем сне и его ценности (точнее, сверхценности), то главным методом лечения является изменение этих дисфункциональных представлений.

Для изменения конкретных дисфункциональных убеждений проводится когнитивно-поведенческая терапия. Она представляет собой методику из арсенала психотерапии, которая позволяет исподволь изменить неправильное представление человека о своем сне, мешающее ему. К когнитивной части методики относится разъяснение больному механизмов сна, правил гигиены сна, влияния света и физических нагрузок на сон – тематика, которой посвящена и эта книга. Целью такого экспресс-образования является устранение необоснованных опасений человека, которые вызываются и подпитываются отсутствием знаний («у страха глаза велики»).