Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Эпидемиологические исследования лития привлекли внимание Отиса, мэра маленького английского города, где уровень самоубийств является одним из самых высоких в западных странах. Отис предлагает добавить следовое количество лития в питьевую воду и проверить, поможет ли это. Он считает, что в долгосрочной перспективе это может предотвращать до пятидесяти смертей ежегодно. «Если вы не хотите подвергаться воздействию лития, – говорит Отис, – всегда можете купить бутилированную воду».

Этично ли предложение Отиса?

Размышление: предотвращение самоубийств

Данных, подтверждающих связь между литием в питьевой воде и более низким уровнем самоубийств, удивительно много. Исследования, проведенные в Техасе, Японии, Австрии и Греции, привели ученых к похожим выводам. Техасское исследование также показало снижение уровня таких преступлений, как убийства и изнасилования (следует отметить, что речь идет не о дозировке лития, используемой для лечения психических заболеваний, а о следовом количестве, измеряемом в микрограммах на литр). Можно провести аналогию со следовым количеством фтора, добавляемым в питьевую воду для предотвращения кариеса. Центры по контролю и профилактике заболеваний США называют фторирование воды (в России такую технологию не применяют, водопроводная вода не фторируется, – прим. науч. ред.) одним из десяти величайших достижений общественного здравоохранения XX века, однако против него по-прежнему выступают сторонники альтернативной медицины, либертарианцы[49], последователи Научной Церкви Христа и другие представители правого и левого политического крыла. Даже если литий снижает уровень самоубийств, это не значит, что его необходимо добавлять в питьевую воду. Принимая такое решение, нужно учитывать экономические расходы, права тех, кто не одобряет добавление лития, и потенциальные побочные эффекты воздействия этого химического элемента. Считается (точных данных нет, но это вполне возможно), что люди, подверженные воздействию лития, реже совершают суицид, но при этом являются менее творческими и храбрыми.

Один из аргументов против добавления лития связан с «доверием к природе» – верой в то, что все происходящее естественным путем лучше и полезнее (это понятие не нужно путать с «натуралистической ошибкой», несвязанной концепцией, предложенной британским философом Г. Э. Муром). Многие вещества, встречающиеся в природе, например мышьяк, довольно токсичны, а синтетические вещества, такие как аспирин, обладают хорошим терапевтическим действием. В некоторых регионах литий естественным образом содержится в питьевой воде, но это мало говорит нам об этичности его добавления в воду там, где он отсутствует. Кажется, что с точки зрения морали нет большой разницы между перенаправлением воды, содержащей литий, в области, где лития в воде нет, и искусственным добавлением этого металла в питьевую воду. Результаты будут идентичными, хотя один из этих вариантов, возможно, менее естественный.

При оценке ресурсов общего пользования, таких как питьевая вода, следует думать не о естественности, а о пользе для здоровья и службе обществу. Достичь консенсуса по такому вопросу нелегко, что становится очевидным на примере конфликта по поводу фторирования воды. Пока общественность не осознает нелогичность доверия к природе, предложения вроде того, что выдвинул Отис, вряд ли получат поддержку.

Несколько форм рака толстой кишки являются наследственными и проявляются в раннем возрасте. Детям пациентов с такими формами рака рекомендуется часто проходить колоноскопию, чтобы выявлять предраковые новообразования, которые необходимо удалять либо автономно, либо вместе с толстой кишкой. Онкологам известно об этом с 1950 годов.

В 1995 году у Мо диагностировали ранний рак толстой кишки. У пациентов с этим вариантом наследственного рака болезнь обычно проявляется в возрасте от сорока до семидесяти лет. Мо было сорок два. Он сказал доктору Джекиллу, своему онкологу, что его семья ни при каких условиях не должна узнать о диагнозе. «Это мое дело, – сказал он. – Зачем их беспокоить, если это может их не коснуться лет до семидесяти?» Дети Мо выросли, считая, что их отец умер от кишечной непроходимости.

Через двадцать лет после смерти Мо у его старшей дочери Морин диагностируют рак толстой кишки. Ей сорок один год. Онколог сообщает ей о генетическом характере заболевания, и она поднимает историю болезни отца. В коробке с его документами она обнаруживает записи о лечении, сделанные доктором Джекиллом. Она узнает, что у отца был рак толстой кишки. Морин незамедлительно обращается к адвокату и подает в суд на доктора Джекилла, который все еще работает, за врачебную халатность. Согласно срокам исковой давности, установленным в ее штате, она еще может подать иск.

Должен ли доктор Джекилл понести ответственность?

Размышление: наследственные заболевания и конфиденциальность

За последние полвека юридические и этические обязанности врачей по отношению к лицам, которые не являются их пациентами, значительно расширились. Если раньше требования о конфиденциальности отношений врача и пациента освобождали врачей от большинства обязательств перед третьими лицами, то сегодня суды значительно смягчили эти требования. Многие законы штатов, смоделированные на основе «Правила Тарасовой», обязывают психиатров предупреждать потенциальных жертв опасных пациентов. Некоторые штаты требуют от врачей, лечащих пациентов с заразными заболеваниями, предупреждать членов их семей о риске. В деле «Брэдшоу против Дэниэла» (1993) суд Теннесси впервые обязал врачей предупреждать также родственников незаразных пациентов. В этом деле жену мужчины, больного пятнистой лихорадкой Скалистых гор, не предупредили, что она могла подхватить эту болезнь там же, где ее муж. Позднее она тоже умерла, и ее семья выиграла судебный процесс на том основании, что женщине не порекомендовали обратиться за медицинской помощью. В некоторых штатах были введены законы об обязательном информировании партнера, согласно которым врачи были обязаны сообщать о ВИЧ-инфицированных пациентах в органы здравоохранения, которые затем информировали о риске всех, кто мог заразиться. Широкое распространение генетических заболеваний и генетического тестирования подняло вопрос о том, какие обязательства несут врачи перед родственниками пациента, которые могли унаследовать эти заболевания.