Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Доктор Уилсон знает, что летом в городе было несколько случаев заболевания корью, и как минимум один пациент скончался. Она боится, что Рики может заразиться и подвергнуть риску заражения других ее пациентов – тех, кто еще слишком мал или уже слишком стар для вакцинации.

Будет ли с ее стороны этично сказать Роджеру и Аделине, что она отказывается в дальнейшем лечить их ребенка?

Размышление: родительский отказ от прививок

Хотя некоторые решения родителей настолько необоснованны, что закон позволяет судам вмешиваться, все штаты как минимум признают ограниченное право родителей отказаться от вакцинации детей по медицинским показаниям. Многие штаты допускают исключения по религиозным или философским причинам. Однако право родителей на отказ от вакцинации не обязательно означает, что педиатры по юридическим или этическим причинам обязаны продолжать оказывать помощь их детям.

Случай с Рики отличается от многих других конфликтов в педиатрии, потому что доктор Уилсон беспокоится не только о здоровье Рики, но и о благополучии других своих пациентов. Как сказано в сценарии, многие из этих пациентов не могут быть привиты из-за возраста или медицинских противопоказаний. Кроме того, некоторые вакцины просто неэффективны для определенных пациентов, и единственный способ – держать их подальше от пациентов в группе риска. Если вакцинируется достаточное количество людей, то даже те, для кого вакцина неэффективна, будут защищены, поскольку вероятность их контакта с людьми, которые либо не были привиты, либо не получили эффекта от вакцины, будет очень низкой. Этот эпидемиологический принцип известен как «коллективный иммунитет».

Медицинское сообщество отрицает опасность развития аутизма вследствие прививки от кори, а слух этот распространился после мошеннического эксперимента, проведенного бывшим врачом Эндрю Уэйкфилдом. Тем не менее никакая вакцина не лишена риска. Как бы то ни было, коллективная выгода от вакцинации каждого ребенка для искоренения заболеваемости корью значительно перевешивает риски. Аделина и Роджер правы, говоря, что вероятность заразиться корью низкая, однако это связано лишь с тем, что большинство детей привиты. Если от прививок откажется больше семей, риск возрастет. Это называется «проблема коллективных действий» или «дилемма общих ресурсов». Можно сказать, что Аделина и Роджер, которые хотят воспользоваться низким риском, связанным с широким распространением вакцинации, являются «нахлебниками».

Врачи, работающие вне больниц, обычно могут выбирать пациентов, причем с очень маленькими ограничениями. Если доктор Уилсон даст Аделине и Роджеру достаточно времени, чтобы найти для Рики другого врача, она имеет полное право отказаться от них. Этично ли с ее стороны прерывать их терапевтические отношения в принудительной манере – это уже гораздо более сложный вопрос.

Во время ограбления магазина вооруженный нападавший стреляет во владельца магазина по имени Сайлас. Получив ранение, Сайлас стреляет в ответ и ранит нападавшего в бедро. Владелец магазина умирает, не успев описать полиции преступника. Он пробормотал лишь: «Я выстрелил ему в ногу. Я выстрелил ему в ногу».

Полиция подозревает известного преступника по имени Уэсли, который обратился в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением ноги. Полиция хотела бы сравнить пулю в его ноге с патронами, оставшимися в пистолете Сайласа. Однако, когда Уэсли узнает, что пуля может быть использована в качестве доказательства его вины, он отказывается от операции по ее извлечению. Врачи считают, что если пуля останется в ноге, то Уэсли будет страдать хронической болью и, возможно, начнет хромать, однако при условии надлежащего ухода за раной он вряд ли умрет или столкнется с серьезными долгосрочными последствиями. Нет никаких прямых доказательств связи Уэсли с преступлением, кроме пулевого ранения.

Может ли полиция заставить врачей извлечь пулю из ноги путем простой операции, требующей лишь местной анестезии, чтобы предоставить ее в ходе судебного разбирательства в качестве доказательства?

Размышление: обыск

Вопрос о хирургическом извлечении потенциальных улик возникает нечасто, но фигурирует в поразительно большом количестве юридических и этических споров. Четвертая поправка к Конституции США запрещает необоснованные обыски и изъятия, а каноны медицинской этики запрещают посягательства на физическую неприкосновенность, по крайней мере, когда речь идет о пациентах в здравом уме. Тем не менее преследование подозреваемых в преступлениях – это важный государственный интерес, нацеленный на защиту общественности, поэтому и врачам, и судьям сложно найти золотую середину в данном вопросе.

В 1970 годах адвокат Джон Кейн выдвинул аргумент в поддержку разграничений между малым и обширным хирургическим вмешательством. По мнению Кейна, обширные хирургические вмешательства ради извлечения улик недопустимы, однако малые операции могут быть разрешены в крайних случаях. В деле «Уинстон против Ли», рассмотренном Верховным судом, судья Уильям Бреннан установил стандарт «разумности», который учитывал как серьезность хирургического вмешательства, так и важность улик. Тем не менее Бреннан считал, что общее правило здесь недопустимо и что эти вопросы должны решаться с учетом особенностей конкретного случая. В случае Рудольфа Ли-младшего, грабителя, отказавшегося извлекать пулю из-под ключицы, Бреннан отметил, что у штата были «весомые дополнительные доказательства», благодаря которым необходимость в принудительной операции не стояла остро.

Фактором, усложняющим принудительное извлечение улик, является роль врачей. Установить право на принудительное извлечение улики хирургическим путем (это невозможно в РФ) – это одно, но заставить врачей принимать в нем участие – совсем другое, особенно если врачи не желают этого делать. Та же проблема часто возникает при принудительном заборе крови. Два штата, Гавайи и Айдахо, требуют от медицинского персонала проведения флеботомии[46], предписанной правоохранительными органами, даже если пациент сопротивляется. Только законы Южной Дакоты открыто защищают врачей, которые отказываются это делать. Когда речь идет о хирургических вмешательствах, суды в значительной степени опираются на готовность хирургов осуществить принудительное извлечение улик. Если ни один хирург не согласится на такую процедуру, то суды, скорее всего, не станут заставлять их это делать. (В России врач действует только в интересах пациента, а не следствия, – прим. науч. ред.)