Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

В 1990 году в «Журнале Новой Англии» Энджелл заняла абсолютистскую позицию и высказалась против использования данных, полученных в результате экспериментов, которые проводились в развивающихся странах и считались неэтичными в США. Энджелл написала, что «использование таких данных сглаживает ужас произошедшего и в некотором смысле является проявлением неуважения к умершим и оскорблением чувств выживших». Тем не менее ее главные аргументы были больше нацелены на будущее: по ее мнению, публикация неэтичных данных побуждает других ученых продолжать поступать неэтично. Поскольку публикации являются валютой академической науки, она надеялась, что устранение основного стимула снизит вероятность неэтичного поведения. Мнение Энджелл оказалось очень влиятельным: многие другие редакторы последовали ее примеру. Независимо от этичности эксперимента, исследователям из сценария про остеомиелит было бы трудно найти уважаемый журнал, который согласился бы опубликовать их статью.

Доктор Крашер, детский онколог, считает, что специфическая форма опухоли мозга у детей тесно связана с воздействием на ребенка определенных химических веществ в раннем возрасте. Чтобы проверить свою теорию, она хочет провести исследование, в ходе которого планирует сделать биопсию этих всегда смертельных опухолей и сравнить ее результат с информацией о химическом воздействии, предоставленной родителями этих детей. Она надеется, что в биоптате детей, подвергшихся химическому воздействию, будут обнаружены отличительные нейрохимические маркеры, а в биоптате пациентов, которые, по словам родителей, не подвергались воздействию химических веществ, этих маркеров не окажется. В долгосрочной перспективе она хочет доказать связь между воздействием химических веществ и развитием опухоли мозга, которая приведет к ограничениям в использовании таких веществ и в итоге спасет детские жизни.

Проблема заключается в том, что дети, вовлеченные в исследование, не получат никакой выгоды. Им придется перенести биопсию опухоли мозга, связанную с такими рисками, как инфекция, кровотечение и боль в месте забора материала. Поскольку эти дети еще слишком малы, чтобы подписать информированное согласие на процедуру (большинству из них от трех до пяти лет), доктор Крашер планирует получить разрешение у родителей. Она надеется убедить их словами: «Подумайте о других родителях и детях, которым вы поможете».

Должно ли такое исследование быть одобрено?

Размышление: исследование или лечение?

Одно из фундаментальных отличий научных исследований от клинической медицины заключается в том, что субъекты исследования не должны ожидать выгоды от участия в нем. На самом деле субъектам исследования даже может быть причинен вред, как, например, в случае фармацевтических испытаний. Так, в 2010 году производитель лекарств Eli Lilly на поздней стадии остановил испытания семагацестата, многообещающего препарата от болезни Альцгеймера, после того как среди участников участились случаи снижения когнитивных способностей и рака кожи. В 2006 году все шесть участников испытания синтетического антитела TGN1412 тяжело заболели. Несмотря на широкую огласку негативных результатов, например смерти восемнадцатилетнего Джесси Джелсинджера в ходе испытания генной терапии, организованного Университетом Пенсильвании в 1999 году, многие люди ошибочно полагают, что они выиграют от участия в исследовании. Это ошибочное убеждение, впервые описанное специалистом по этике в области психиатрии Полом Аппельбаумом, называется терапевтическим заблуждением.

Медицинский социолог Гейл Хендерсон и ее коллеги считают, что терапевтическое заблуждение имеет место, когда «человек не понимает, что главной целью клинического исследования является получение генерализированного знания, независимо от потенциальной выгоды изучаемого вмешательства или других аспектов клинического исследования для пациента». Участвуя в научных исследованиях, пациенты часто упускают из виду тот факт, что они могут не получить выгоды. Многим обычным людям исследования и медицинские услуги кажутся очень похожими: в обоих случаях участвуют медицинские работники, порой одетые в белые халаты и выдающие таблетки. Часто участники исследований отчаянно нуждаются в помощи, поскольку уже испробовали все возможные средства.

Дисбаланс сил между научными экспертами, которые обычно являются врачами, и пациентами только больше усложняет ситуацию. Многие субъекты исследований, получающие экспериментальные препараты от врачей, верят (ошибочно), что врачи не подвергнут их риску. В педиатрии родители испытуемых склонны к таким же заблуждениям и неоправданному оптимизму. Возникает вопрос, насколько родители потенциальных участников исследования доктора Крашер понимают, что их дети не получат никакой выгоды.

Федеральное правительство относит детей к уязвимым группам населения, куда также входят беременные женщины, люди с когнитивными нарушениями и заключенные. Все эти люди требуют особой защиты, когда принимают участие в исследованиях. В случае с доктором Крашер дети столкнутся с реальным риском медицинских осложнений, не получая никакой выгоды. Кроме того, они слишком малы, чтобы дать осознанное согласие на такой риск. Федеральное правительство США позволяет комитету по этике одобрять подобные исследования только в исключительных случаях. Например, когда риск невысок, а исследование является важным «для понимания или облегчения заболевания, или состояния субъекта». (Если исследование не соответствует этим требованиям, Департамент здравоохранения и социальных служб США может при определенных обстоятельствах созвать группу экспертов, чтобы одобрить его проведение.)

На практике доктор Крашер должна убедить комитет по этике в том, что риски, сопровождающие биопсию опухоли мозга, незначительны для пациентов и что собранная информация будет иметь большое значение для исследования рака. Однако институциональные наблюдательные советы известны отсутствием сочувствия к исследователям, поэтому доктору Крашер могут не позволить воплотить в жизнь ее планы.

Несколько надежных эпидемиологических исследований показали, что в тех регионах мира, где в питьевой воде естественным образом содержится литий, уровень самоубийств ниже. (Актуальной считается теория, что литий – это защитный фактор в развитии мозга, поэтому воздействие лития на организм в течение десятилетий предотвращает самоубийства.) Воздействие следов лития не приводит к явным отрицательным побочным эффектам, однако для выявления рисков пока было проведено мало долгосрочных исследований.