Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы - Лиза Сандерс

– Пожалуй, она у нас у всех, – ответила она.

Глубокий сон

– Я не могу разбудить жену!

Голос в телефонной трубке срывался от паники. Супруги лежали в кровати, когда 43-летняя женщина вдруг захрапела, чего раньше с ней никогда не случалось. Муж попытался ее разбудить, но она не реагировала. Он звал ее по имени, тряс за плечо. Ничего. Перепуганный, он набрал 911.

«Не представляю, что могло случиться с моей здоровой, активной женой», – сказал мужчина медикам, когда они прибыли. В тот день все было как обычно. Жена вернулась домой с работы ближе к вечеру. Приготовила ужин и пошла на тренировку по кикбоксингу. Потом, уже дома, уложила детей спать и выпила коктейль – водку с клюквенным соком. После спать собрались и супруги и улеглись в постель. Обычно муж засиживался допоздна, но в тот день пошел в спальню сразу за женой. Они лежали на подушках и болтали, но тут жена внезапно захрапела. Это было настолько неожиданно, что сперва он принял ее храп за шутку.

Приехавшие медики попытались ее разбудить. Звали по имени, трясли. Ввели ей «Наркан», лекарство, обращающее действие наркотиков, хотя муж им говорил, что наркотики она не употребляет. Она застонала – но больше им ничего добиться не удалось. Женщину погрузили в машину и повезли в отделение неотложной помощи в медицинском центре при Университете Мичигана.

Доктор Роберт Сильберглейт, дежуривший в ту ночь в отделении, встретил машину. «Женщина, 43 года, в коме», – сообщил ему фельдшер, пока они перево-зили пациентку в палату реанимации. «Храпит. Реагирует только на боль».

Пациентка, очень стройная женщина, показалась Сильберглейту спортивной и здоровой, просто погруженной в сон. Он с силой надавил костяшками пальцев на грудину – это называется проверкой на болевой рефлекс, – что очень болезненно и обычно провоцирует ответ. «Нет», – простонала она, но глаз не открыла. И не проснулась.

Сильберглейт начал перебирать возможные причины такой внезапной и странной сонливости.

Наркотики нередко вызывают внезапную потерю сознания у здоровых в остальном пациентов взрослого возраста. Муж сказал, что она не принимает наркотики, да и «Наркан» не помог, так что этот вариант был маловероятен. Тем не менее Сильберглейт направил образцы мочи и крови на анализ, выявляющий наличие седативных лекарственных средств и алкоголя.

Повреждение мозга в результате травмы? Что, если она получила удар по голове на тренировке по кикбоксингу? Он мог прийтись в неудачное место и вызвать внутричерепное кровотечение, которое и привело несколько часов спустя к потере сознания. Правда, она не жаловалась на головную боль и ни о каких травмах не упоминала. Сильберглейт все же решил сделать ей КТ головы. Без лечения кровотечение в черепе может приводить к необратимому повреждению мозга и смерти.

Инсульт? Внезапность симптомов наводила на мысль об инсульте, хотя сама по себе потеря сознания – нет. Однако инсульт нельзя было сбрасывать со счетов, потому что ущерб, причиняемый им, можно минимизировать или даже предупредить с помощью лекарств, которые открывают просвет в перекрытой артерии и восстанавливают кровоток в мозгу. Эти лекарства необходимо ввести в течение четырех с половиной часов после появления симптомов. А поскольку такие препараты очень сильные и могут вызвать угрожающее жизни кровотечение, следует убедиться, что у пациентки действительно инсульт.

Анализы на наркотики и седативные препараты оказались отрицательными. Уровень алкоголя в крови соответствовал словам мужа: один коктейль после ужина. КТ головы не выявило признаков кровотечения или инсульта. Сильберглейт назначил компьютерную ангиограмму – снимок артерий мозга – в поисках возможной обструкции, приведшей к инсульту. Но и она ничего не показала.

Сильберглейт позвонил Лесли Сколарус, неврологу и специалисту по инсультам. Было уже поздно, и Сколарус находилась дома. Сильберглейт описал ей случай пациентки и сообщил, что планирует сделать ЭЭГ, чтобы проверить, нет ли у женщины судорог.

Сколарус поспешила в больницу, куда прибыла в час ночи. Ко времени, когда она просмотрела карту пациентки и результаты обследований, прошло два часа с момента неожиданной потери сознания.

Как и Сильберглейт, Сколарус была удивлена странным набором симптомов. Если у женщины и правда инсульт, то весьма необычный. Артерии проходят по мозгу таким образом, что обструкция лишает кровоснабжения лишь его половину. Поэтому при типичном инсульте возникает слабость или паралич с одной стороны тела, но пациент при этом находится в сознании. Та часть мозга, которая отвечает в том числе за бодрствование, называется ретикулярной формацией. Обычно она снабжается кровью через артерии с обеих сторон – такая избыточность представляет собой защитный механизм на случай возникновения препятствий кровотоку. Однако у небольшого количества людей кровь к ретикулярной формации доставляет лишь один сосуд под названием «артерия Першерона», и тромб, перекрыв его, может полностью лишить кровоснабжения ретикулярную формацию, приведя к потере сознания. Что, если именно это случилось с пациенткой?

Раньше Сколарус сталкивалась с таким инсультом лишь один раз, еще во время практики. Потребовалось несколько дней, чтобы выяснить, почему пожилой мужчина никак не приходит в сознание. К моменту, когда врачи поняли, что у него эта редкая разновидность инсульта, мозгу был причинен непоправимый ущерб.

Сколарус посмотрела на часы. С момента возникновения симптомов у женщины прошло три часа. Если у нее тромб в артерии Першерона, у них еще есть время растворить его и открыть сосуд, прежде чем вред станет необратимым. Но сначала необходимо сделать МРТ, чтобы убедиться в правильности диагноза.

Полчаса спустя сканер защелкал, и изображения мозга пациентки стали медленно появляться на мониторе. Сколарус внимательно смотрела, как перед ней проплывают сначала контуры черепа, потом верхняя часть мозга и наконец средняя. Вот оно – яркое пятнышко, указывающее на повреждение ретикулярной формации из-за тромбоза артерии Першерона. Сколарус позвонила в реанимацию и распорядилась готовиться к растворению тромба.

Лекарство начали вводить буквально за несколько минут до истечения критического срока в четыре с половиной часа. Пока пациентка лежала под капельницей, Сколарус показала ее мужу, где находится повреждение. Потом сообщила плохую новость: даже если лекарство подействует, остается вероятность, что женщина не очнется. А если очнется, то, вполне возможно, последствия будут необратимы. И никогда она уже не будет прежней.

Внезапно мужчина услышал голос жены. Они со Сколарус поспешили к ее кровати. Она выглядела немного напуганной, но глаза ее были широко открыты и она разговаривала. Она помнила свое имя. Помнила его имя. Помнила имя нынешнего президента. С ней все было в порядке.

Пациентка провела в больнице еще несколько дней. Она чувствовала себя нормально, но врачам надо было разобраться, почему произошел инсульт. Ответ дало ультразвуковое обследование сердца. Оказалось, что у нее имелось отверстие в стенке, отделяющей правую половину сердца от левой. В норме кровь попадает в правую половину, потом проходит через легкие, где обогащается кислородом, а дальше перекачивается левой половиной дальше по телу. Легкие одновременно служат своего рода фильтром, задерживая мелкие тромбы и другие частицы в своих крошечных капиллярах. Но из-за отверстия в стенке маленький тромб, попавший в кровоток, миновал сердце и проник в мозг.