Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Ориентирование – это очень хороший пример ориентирующего стиля. Клиенты в этой неразберихе могут не сработаться с консультантом, если тот с трудом следует за ними. Необходимо и удобно иметь опытного гида. В хорошем ориентировании консультант не просто принимает на себя ответственность. Он по-прежнему много слушает, уделяет внимание пожеланиям, опасениям и опыту клиента. Клиницист вкладывает свой опыт в формулирование возможных путей следования, но процесс фокусирования сохраняет совместный характер.

Конечно же, эти три сценария фокусирования не обособлены, между ними есть промежуточные участки. Они представляют собой континуум от единственного четкого фокуса на одном конце к беспорядочной головоломке на другом. Можно подойти к ситуации Юлии как к задаче составления программы, выбрать, какой пункт или несколько пунктов из списка проблем, сформированного по ходу консультации, следует рассмотреть в первую очередь. Общим звеном в процессе фокусирования является разработка четкого направления, горизонта, в сторону которого следует двигаться. Горизонт условен, и со временем цели и направления могут измениться. Несмотря на это, для продвижения вперед в процессе побуждения и планирования в МК крайне важно иметь ясный взгляд на далекий горизонт.

Одним из параметров, которым различные виды терапии отличаются друг от друга, является степень вовлечения консультанта как специалиста в открытое управление. В какой степени клиницист стремится направлять клиента к определенной цели, изменению или образу жизни? В рационально-эмотивной терапии, например, терапевт специально выискивает «иррациональные» убеждения клиента и использует дискуссионные стратегии, чтобы заместить такие убеждения теми, которые терапевт считает рациональными (Ellis & MacLaren, 2005). В терапии реальностью (Glasser, 1975) клиницист также выступает в роли специалиста, который ставит обманывающего самого себя клиента перед лицом действительности. В обоих случаях терапевт является авторитетным судьей в вопросе того, что составляет рациональность и реальность. Другими словами, эти подходы к лечению в значительной степени опираются на руководство консультанта как эксперта.

На противоположном конце данного спектра находится лечение, изначально созданное как недирективное, термин, изначально определяющий подход клиентоцентрированного консультирования Карла Роджерса (1965). В данном подходе клиент определяет содержание, направление и цели лечения. Консультант обеспечивает поддерживающую, неосуждающую и безоценочную атмосферу для безопасного исследования личного опыта и в значительной степени опирается на следование за клиентом с помощью искусного слушания. С этой точки зрения, направление клиента к определенному результату является анафемой. Терапевты, придерживающиеся гуманистического или экзистенционального подхода, могли бы высказать возражения против управляющего аспекта МК, в котором клиенты намеренно направляются к тому, что консультант сочтет соответствующей целью. В рамках подлинно недирективного подхода цели лечения должны определяться исключительно самим клиентом.

Ощущения от факта управления другим человеком существенно различаются в зависимости от клинического контекста. Сомнительно, чтобы те, кто работает в исправительных учреждениях, были бы шокированы замечанием, что консультант преследует цели сокращения числа правонарушений в будущем.

Клиницисты в таких учреждениях работают, чтобы предотвратить дальнейшие инциденты насилия, вождения в нетрезвом состоянии или половых преступлений, независимо от одобрения данной цели преступником в настоящий момент. Те, кто работает на «горячей линии» по предупреждению самоубийств, по определению должны держать в голове определенный результат, начиная с того момента, как они сняли трубку. Мало кто будет удивлен или потрясен тем, что общей целью консультантов, работающих в программе лечения зависимостей, является сокращение приема наркотических веществ и связанного с этим страдания, даже если эта цель изначально не поддерживается клиентами, многие из которых проходят лечение принудительно. Такие обстоятельства призывают клинициста к ясным целям изменения.

Как вы решаете, правильно ли будет двигаться к конкретному фокусу? Наш коллега доктор Тереза Мойерс однажды предложила «тест официантки» из клинической практики, отвечающий здравому смыслу. Представьте себе занятую официантку, целый день проводящую на ногах, которая платит из своего заработка значительную сумму налогов, идущих, помимо всего прочего, на учреждения, оказывающие услуги населению, в том числе и услуги консультанта. Сочтет ли она разумным, если клиницист не будет двигаться к определенной цели (например, если практика клинициста сосредоточена на лечении шизофрении, профилактике наркомании, вождения в нетрезвом состоянии, домашнего насилия или жестокого обращении с детьми)? Оценит ли она это, как хорошее применение с трудом заработанных ею денег, отданных в уплату налогов, если они пойдут на финансирование лечения, не предполагающего намеренного направления в сторону положительных изменений?

С другой стороны, существуют очевидные клинические ситуации, когда помогающий специалист не должен подсказывать конкретного направления, в котором люди должны двигаться. Обсуждение таких ситуаций и то, как проводить нейтральное консультирование, приведено в Главе 17. Нам кажется ясным, например, что нельзя использовать клинические навыки и влияние для того, чтобы убедить людей подписать контракт или бланк информированного согласия, пожертвовать свою почку или усыновить ребенка.

Между этими двумя этическими крайностями (ясной необходимостью иметь направление и ясной причиной избегать его) существует большое промежуточное пространство, где менее очевидно, следует ли клиницисту выделить определенную цель изменения и добиваться ее выполнения.

Рассмотрим допустимо упрощенную схему цели формата 2 × 2, приведенную в Таблице 10.1

Таблица 10.1.

Совпадение ожиданий клиента и клинициста