Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

В ячейках А и D очевидной проблемы нет: цели клиента и консультанта совпадают. Большинство практикующих специалистов большую часть своего времени работают в ячейке А. Ячейка С включает цели клиента, которые вы не разделяете, возможно, потому что они выходят за рамки лечения или вашей сферы деятельности, или потому, что вам этически некомфортно, или вы по каким-то другим причинам не желаете помогать клиенту в достижении этих целей. Здесь вы можете сами отказаться от дальнейшей проработки такой цели лечения, возможно, направив клиента к другому специалисту.

В ячейку В попадает оставшаяся ситуация, в которой клиент не разделяет ваши желания, связанные с его изменением. Как было сказано ранее, это чаще встречается в ситуациях, когда клиенты по решению суда или иным способом принуждены проходить лечение (например, условно осужденные или подростки, приведенные родителями) или обращаются за помощью по совершенно другой причине (например, в отделение интенсивной терапии состояний и травм, связанных с употреблением алкоголя). Первоначально МК разрабатывалось для ситуаций из ячейки В, в частности, для ситуации, в которой клиент испытывает амбивалентность относительно конкретного изменения. Внутренний комитет клиента высказывает голоса за и против изменения. Если вы спросите человека, страдающего алкогольной зависимостью: «Готовы ли вы бросить пить?», он, вероятно, ответит «нет». Трезвость в настоящее время не является целью данного человека. Однако если вы будет исследовать его дальнейший жизненный опыт, то не раз услышите аргументы, высказанные в пользу изменения (это основная тема Части IV). Часть внутреннего комитета человека убеждена, что настало время совершить изменения, а другая часть хочет продолжать пить. Звучат оба голоса, и проблема не может разрешиться. При отсутствии нового решения статус-кво будет превалировать.

В ячейку В попадает и ситуация, когда клиент внешне не находится в состоянии амбивалентности, у него нет какой-либо видимой мотивации для изменения (стадия отсутствия осознания проблемы, precontemplation). Однако специалист обеспокоен и видит веские причины работать над изменением. Данная ситуация обсуждается в Главе 18, затрагивающей тему развития несоответствия.

Итак, что должен делать помогающий специалист, оказавшись в ситуации из ячейки В? Как один из вариантов специалист по лечению зависимостей сказал бы: «Возвращайтесь, когда будете готовы измениться». Это один из вариантов, но нам предельно ясно, что это не единственный возможный выбор, что нет необходимости ждать, пока клиент «опустится на дно» или «замотивируется», прежде чем вмешаться и помочь ему (Meyers & Wolfe, 2004; Miller, Meyers, & Tonigan, 1999; Sellman, Sullivan, Dore, Adamson, & MacEwan, 2001). Другой возможный вариант профессионального отношения к целям клиента – сохранять беспристрастность, т. е. не занимать никакой позиции и не поддерживать выбор какой-либо одной альтернативы (см. Главу 17). Однако, если следование этой модели ведет к значительному риску для жизни и благополучия клиента или других людей, есть смысл стремиться усилить мотивацию к изменению, и часто это возможно сделать.

В связи с этим обратимся к краткому рассмотрению этических аспектов влияния на людей с целью их изменения, относительно которого они испытывают амбивалентность или отсутствие интереса. Этот разговор актуален, в частности, потому, что повлиять на мотивацию и выбор человека возможно. Психология межличностного влияния хорошо изучена (Cialdini, 2007) и повседневно применяется в рекламе, маркетинге, политике, тренингах, пропаганде здорового образа жизни и организационном развитии.

Консультанты и психотерапевты иногда стремятся оказать «безоценочные» или «недирективные» услуги, хотя возможность действительно сделать это таким образом является спорной (Bergin, 1980; Truax, 1966). Мы считаем, что важно знать и уметь с умом управлять этическими решениями, обладая четко определенным набором выбранных профессиональных ценностей.

Профессиональные отношения подразумевают неравные силы и тем самым возлагают на человека особую ответственность. В каждой профессии есть свой набор этических стандартов поведения, которые, в свою очередь, отражают общий набор внутренних ценностей, которые были широко рассмотрены в рамках обеспечения безопасности лиц, участвующих в исследовании в качестве испытуемых (Israel & Hay, 2006; National Research Council, 2009). Данные ценности включают четыре главных этических принципа: не навреди, делай благо, автономия и справедливость (Beauchamp & Childress, 2001).

Не навреди

«Прежде всего – не навреди» – древняя заповедь медицинской практики. В традиционной клятве Гиппократа этот принцип ставится даже впереди принципа «делай благо». Медицинское вмешательство должно по меньшей мере не причинять вреда людям. Невмешательство (бездействие) может принести вред. Хирург обратилась к специалистам по МК с вопросом об этичности лечения травм в отделении неотложной помощи, не затрагивая проблему алкоголя, являющегося непосредственной причиной травмы и предпосылки для будущих травм (Schermer, 2005; Schermer, Moyers, Miller, & Bloomfield, 2006; Schermer, Qualls, Brown, & Apodaca, 2001).

Делай благо

Клиническое вмешательство должно не только не причинять вред. Оно должно нести благо. Основополагающее положение данного принципа заключается в лечении методами с научно доказанной эффективностью, которые являются оптимальным способом достижения целей лечения. Кроме научной эффективности, внимание уделяется достижению согласия среди профессионалов в вопросе о том, что в данной ситуации является наилучшим курсом действий. Принцип «делай благо» отражен в сопереживании, которое является компонентом внутренней сути МК и заключается в том, что основной целью консультации является способствование благополучию клиента (см. Главу 2).

Автономия

Третьим главным этическим принципом является автономия: уважение свободы и достоинства человека. Когда люди соглашаются на лечение, они должны полностью осознавать потенциальные риски и пользу будущего лечения, а также иметь представление о возможной для них альтернативе.

Особое значение здесь придается вопросам самоопределения и выбора. Клиент принимает решение об изменении и о том, как его осуществить. В конечном счете, этого выбора у него не отнять (Frankl, 2006). Конечно, может случиться, что состояние человека (например, наркозависимость) само по себе снижает способность к самоопределению (Miller & Atencio, 2008). В таком случае поддержка автономии может быть выражена через стремление к цели, которую сам клиент не принял, по крайней мере в данный момент. Этому уделяется центральное внимание, например, в вопросах принудительной госпитализации.

Справедливость

Наконец, принцип справедливости имеет отношение к беспристрастности, равным правам на получение медицинской помощи и защите от рисков. На доступность и ход лечения не должны оказывать влияния факторы, не связанные с вероятностью пользы или вреда от него.