Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Можно представить себе противоборствующие силы в нашем мозге, пытающиеся заставить нас чувствовать голод или сытость. При виде тирамису вкусовые и обонятельные рецепторы склоняют нас в одну сторону, рецепторы кишечника — в другую. Лептины и нейропептиды сообщают нам, запасли ли мы слишком много или слишком мало жира. У каждого из нас также имеется социальный и персональный эталон, подсказывающий, стоит ли съесть больше. Если какой-то механизм выпадает, начинаются проблемы.

С учетом комплексного характера аппетита и несовершенства наших знаний о нем неудивительно, что лекарства, меняющие аппетит, дают скромные результаты в борьбе с перееданием. (Самым успешным оказалось сочетание фенфлурамина и фентермина, «фен-фен», но с ним связали повреждения сердечного клапана и лекарство было изъято из продажи.) Университетские ученые и фармацевтические компании активно ищут лекарство, излечивающее от тяжелого ожирения, но его до сих пор не существует. Единственный метод лечения, оказавшийся эффективным, — это, как ни странно, оперативный метод.

В нашей больнице в послеоперационных палатах работала медсестра 48 лет, всего 1,5 м ростом, с коротко стриженными рыжеватыми волосами и атлетическим телосложением. Однажды за кофе в больничном кафетерии вскоре после моего визита к Винсенту Каселли она рассказала, что когда-то весила больше 113 кг. Карла (имя изменено) пояснила: около 15 лет назад ей сделали операцию по шунтированию желудка.

Она была тучной с пяти лет. В средних классах школы начала сидеть на диетах и принимать таблетки для похудения — слабительные, мочегонные, амфетамины. «Сбросить вес никогда не было проблемой, — сказала Карла. — Проблемой было не набрать его снова». Женщина вспоминает, как была разочарована во время поездки с друзьями в Диснейленд, когда оказалось, что она не может протиснуться через турникет на входе. В 43 года ее вес достиг 120 кг. Однажды, сопровождая своего партнера, врача, на медицинскую конференцию в Новом Орлеане, Карла не смогла пройти Бурбон-стрит, потому что задыхалась. Впервые, по ее словам, она «испугалась за свою жизнь — не только за ее качество, но и продолжительность».

Был 1985 г. Врачи экспериментировали с радикальными хирургическими вмешательствами по поводу ожирения, хотя энтузиазм по поводу этих методов пошел на спад, но две операции все еще считались многообещающими. Одна — так называемое тоще-подвздошнокишечное шунтирование, при котором шунт делался в обход практически всей тонкой кишки и усваиваться могло минимальное количество пищи, — как оказалось, приводила к смерти пациентов. Другая, ушивание желудка, со временем теряла эффективность{10}: люди приноравливались к своим крохотным желудкам, все более часто поедая самые калорийные блюда.

Карла, работая в больнице, слышала вдохновляющие отзывы об операции шунтирования желудка — уменьшения желудка в сочетании с выключением начального отдела тонкой кишки, благодаря чему пища идет в обход лишь первого метра тонкой кишки. Она знала, что данные о ее успешности пока отрывочны и что другие операции провалились, и размышляла целый год, но чем больше информации она получала, тем больше убеждалась, что должна попытаться. В мае 1986 г. она решилась на операцию.

«Впервые в жизни я почувствовала, что совершенно сыта», — поведала Карла. Через шесть месяцев после операции она похудела до 83,8 кг. Еще через полгода весила уже 59 кг. Карла похудела настолько, что пришлось хирургическим путем удалить складки кожи, свисавшие с живота и бедер до колен. Женщина стала неузнаваемой для всех, кто знал ее прежде, и даже для самой себя. «Я ходила по барам, чтобы проверить, захочет ли кто-нибудь меня подцепить, — вспоминала Карла. — Еще как хотели!» Она тут же добавила со смехом: «Я всегда отвечала „нет“, но все равно ходила».

Изменения оказались не только физическими. Постепенно Карла обнаружила у себя огромную, доселе незнакомую, силу воли в отношении пищи. Пропала необходимость что-то жевать: «Всякий раз во время еды я спрашиваю себя, пойдет ли мне это на пользу, не потолстею ли я снова, если съем слишком много этого блюда. И просто останавливаюсь». Это было странное чувство. Разумом она понимала, что стала меньше есть благодаря операции, но по ощущениям это был ее собственный выбор.

По результатам исследований, это типично для тех пациентов, которые добились успеха после операции желудочного шунтирования{11}. «Я бываю голодной, но теперь веду себя разумно, — сказала мне другая женщина, сделавшая эту операцию, и описала внутренний диалог, очень похожий на тот, что ведет с собой Карла. — Я спрашиваю себя, действительно ли мне это нужно. Я слежу за собой». Для многих ощущение контроля не ограничивается едой. Они становятся более уверенными, способными настоять на своем — подчас до конфликта. Например, оказалось, что после операции существенно возрастает число разводов. Карла также рассталась с партнером через несколько месяцев после того, как была прооперирована.

Ее невероятное похудение оказалось не временным явлением. Опубликованные статьи историй болезни свидетельствуют, что большинство пациентов после шунтирования желудка сбрасывают минимум две трети лишнего веса (обычно больше 45 кг) в течение года и удерживают новый вес: проведенные десять лет спустя исследования показали, что последующий набор веса составил в среднем от 4,5 до 9 кг{12}. Выгоды для здоровья потрясающие: у пациентов снижается риск развития сердечной недостаточности, астмы и артрита; что самое замечательное, 80 % страдавших диабетом избавились от него.

Однажды утром в январе 2000 г., месяца через четыре после операции, я заехал проведать Винсента Каселли. Нельзя сказать, что он подлетел к двери, но хотя бы не задыхался. Мешки под глазами пропали, черты лица стали более четкими. Футболка на нем была большого размера, но уже не похожа на мешок.

Каселли весил 157,6 кг — все еще слишком много для мужчины ростом всего 167,5 см, но на 40,7 кг меньше, чем на момент операции. Это уже привело к изменениям в его жизни. Не далее чем в октябре, признался Винсент, он не смог присутствовать на свадьбе своей младшей дочери, потому что не дошел бы до церкви, но в декабре достаточно похудел, чтобы возобновить ежеутренние походы в гараж в Ист-Дедхэме. «Вчера я снял три колеса с грузовика, — сказал Каселли. — Чтобы я смог сделать это три месяца назад? Да ни за что!» Впервые с 1997 г. он поднялся на второй этаж своего дома: «В рождественские праздники я сказал себе, что пора попробовать. Я шел очень медленно, переставляя ноги по очереди». Винсент не узнал второго этажа. В санузле был сделан косметический ремонт с тех пор, как он был там в последний раз, и Тереза, естественно, заняла всю спальню, включая шкафы. Каселли сказал, что со временем вернется туда. Ему пока приходилось спать, сидя в кресле, но теперь он мог проспать четыре часа подряд — «слава богу!». Диабет прошел. Хотя Винсент не мог стоять дольше 20 минут, язвы на ногах зажили. Он приподнял штанины, чтобы мне это показать, и я заметил, что на нем обычные рабочие ботинки «Red Wing». Раньше ему приходилось вырезать прорехи по бокам обуви, чтобы втиснуться в нее.