Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Прошло несколько месяцев, прежде чем я снова увидел Винса Каселли. Зима закончилась, и я позвонил ему узнать, как дела. Он ответил, что прекрасно, и я не стал выпытывать подробности, но, когда речь зашла о том, чтобы встретиться, Каселли сам предложил сходить на игру «Бостон Брюинз». Я обратил на это внимание. Возможно, дела у него действительно шли прекрасно!

Через несколько дней он заехал за мной в больницу на рокочущем шестиколесном внедорожнике «Додж Рэм». Впервые с тех пор, как мы познакомились, Винсент показался мне почти маленьким в этом огромном грузовике. Он похудел до 113 кг. «Конечно, я пока не Грегори Пек», — пошутил Винс, но теперь он выглядел самым обычным человеком, просто полным. Валики под подбородком исчезли, черты лица стали четче, живот не свисал между ног. Каселли до сих пор, почти через полтора года после операции, продолжал терять вес. Во «Флит-центре», где «Брюинз» играли с «Питтсбург Пингвинз», он прошагал вверх по эскалатору, не запыхавшись. Наши места были в зоне у ворот, куда нужно было проходить через турникеты. Винс вдруг остановился и воскликнул: «Смотрите-ка, я взял и прошел, никаких проблем! Раньше я не мог протиснуться». Впервые за долгие годы он был на подобном мероприятии.

Когда мы сели на свои места рядах в 20 выше ледового поля, Каселли посмеялся тому, насколько легко уместился в кресло. Сиденья были такими же тесными, как в эконом-классе самолета, но Винс устроился вполне удобно (это мне было трудно пристроить длинные ноги). Он чувствовал себя как дома. Каселли всю жизнь обожал хоккей и засы́пал меня подробностями: вратарь «Пингвинз» Гарт Сноу оказался здешним уроженцем, из Рентема, и другом одного из кузенов Винса; Джо Торнтон и Джейсон Эллисон — лучшие форварды «Брюинз», но оба в подметки не годятся их сопернику Марио Лемье. Зрителей было почти 20 000, но через десять минут Винс заметил в нескольких рядах от нас приятеля, с которым ходил в одну парикмахерскую.

«Брюинз» выиграли, мы ушли, обмениваясь поздравлениями и впечатлениями, и решили поужинать в гриль-баре возле больницы. Винсент рассказал, что его бизнес наконец восстановился и процветает. Он с легкостью управляет экскаватором «Gradall», последние три месяца работает на нем полный день и даже подумывает о покупке новой модели. Винс вернулся в спальню на втором этаже. Они с Терезой провели отпуск в горах Адирондак. По вечерам супруги выходят прогуляться и проведать внуков.

Я спросил, что изменилось с нашей прошлой встречи весной. Он не смог точно ответить, но привел пример: «Я всегда любил итальянскую выпечку и до сих пор люблю. Год назад ел бы, пока не затошнит. Но теперь… не знаю, теперь она слишком сладкая. Я съедаю одно печенье, и то — откушу раз или два, и больше не хочется». То же самое касалось пасты, отказаться от которой Винс никогда не мог: «Теперь достаточно попробовать, и довольно с меня».

В какой-то мере изменились его вкусы. Он указал на начос, куриные крылышки баффало и гамбургеры в меню и сказал, что, как ни странно, ему больше ничего этого не хочется. «Теперь я предпочитаю белки и овощи», — пояснил Винсент и заказал салат «Цезарь» с курицей. Его больше не тянет набивать живот: «Мне всегда было очень трудно оставить еду недоеденной, теперь все изменилось». Но когда это произошло? И как? Каселли недоуменно покачал головой: «Хотел бы дать точный ответ». Он подумал и продолжил: «Человек привыкает к обстоятельствам. Кажется, что не сумеешь. Но привыкаешь».

Сегодня обеспокоенность вызывает не провал оперативного лечения ожирения, а его успех. Долгое время в почтенных хирургических кругах на этот метод смотрели как на незаконнорожденного ребенка. Бариатрические хирурги, специалисты по лечению ожирения методами хирургии, сталкивались с повсеместным скепсисом — разумна ли столь радикальная операция, тем более что множество предшествующих идей провалилось, — а подчас и с яростным сопротивлением: им даже не давали возможности сообщить о своих результатах на крупнейших профессиональных конференциях. Врачи чувствовали презрительное отношение остальных хирургов к их пациентам, проблемы которых считались эмоциональными или даже нравственными, а часто и к ним самим.

Теперь все иначе. Американская хирургическая коллегия недавно признала бариатрическую хирургию полноценным направлением. Национальный институт здоровья выпустил согласованное заявление о том, что операция шунтирования желудка является единственным эффективным известным методом лечения морбидного ожирения, способным обеспечить долгосрочную потерю веса и улучшение состояния здоровья. Бóльшая часть страховых компаний согласилась оплачивать эту операцию.

Врачи перестали ее порицать и принялись, порой настойчиво, рекомендовать пациентам с тяжелой формой ожирения. Таких пациентов много{13}. Больше 5 млн совершеннолетних американцев соответствуют строгому определению морбидного ожирения (их «индекс массы тела», то есть вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах, равен 40 или больше, что составляет примерно 45 кг или более лишнего веса для среднего мужчины). Еще 10 млн человек недотягивают до этой отметки, но имеют вызванные ожирением проблемы со здоровьем, достаточно серьезные, чтобы рекомендовать операцию. На данный момент количество кандидатов на оперативное лечение ожирения в десять раз превышает число пациентов, подвергающихся операции аортокоронарного шунтирования за год. Желающих так много, что авторитетные хирурги не справляются с их наплывом. Американское общество бариатрической хирургии включает лишь 500 членов на всю страну, выполняющих обходной желудочный анастомоз, и каждый имеет список ожидания на несколько месяцев. Отсюда печально известные проблемы, связанные с новыми и прибыльными (стоимость может достигать $20 000) хирургическими методами: в эту область деятельности устремляются новички, многие из которых получили должное обучение, но еще не овладели методикой, а есть и такие, кто вообще не имеет специальной подготовки. Ситуацию усугубляет то, что отдельные хирурги продвигают множество вариантов стандартной операции, которые не были всесторонне исследованы: «выключение двенадцатиперстной кишки», шунтирование желудка «на длинной петле», лапароскопическое шунтирование. Некоторые хирурги пытаются охватить новые группы пациентов, например подростков или лиц с умеренным ожирением.

Однако самой тревожной составляющей бурного роста популярности шунтирования желудка является сама реальность, в которой мы живем. В нашей культуре быть толстым — все равно что быть неудачником, и обещания быстрого похудения, невзирая на риски, неотразимо привлекательны. Врачи могут рекомендовать операцию из-за беспокойства о здоровье пациента, но очевидно, что многих людей толкает под нож хирурга позорное клеймо ожирения. «Как можно позволять себе так выглядеть?» — вот уничижительный вопрос общества, обычно невысказанный, но порой и озвученный. (Каселли рассказал, что его об этом спрашивали совершенно незнакомые люди на улице.) Женщины страдают от общественного осуждения еще больше мужчин, неслучайно они идут на операцию в семь раз чаще. (Вероятность ожирения у женщин лишь на одну восьмую выше.)

Фактически решение не делать операцию при наличии показаний может быть сочтено неразумным. Женщина весом 158,5 кг, не желавшая оперироваться, сказала мне, что врачи запугивали ее из-за этого выбора. Я знаю как минимум об одной пациентке с заболеванием сердца, которой врач отказывал в лечении, пока она не сделает шунтирование желудка. Некоторые доктора говорят больным, что если те не решатся на операцию, то умрут, однако в действительности мы этого не знаем. Несмотря на замечательные улучшения веса и здоровья, исследования пока не продемонстрировали соответствующего снижения смертности.