Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

«Я собираюсь сбросить еще по крайней мере 45 кг», — сказал Винсент. Ему хотелось иметь возможность работать, заниматься внуками, покупать одежду в «Файлинс», посещать любые места, не задумываясь, есть ли там лестницы, поместится ли он в кресло и хватит ли ему дыхания. Каселли по-прежнему ел как птичка. Накануне он не проглотил ни крошки за все утро, на обед довольствовался кусочком курицы с отварной морковью и маленькой жареной картофелиной, а на ужин — одной жареной креветкой, полоской курятины под соусом терияки и двумя вилками лапши ло-мейн с курицей и овощами из китайского ресторана. Винсент вернулся к работе и на днях был на бизнес-ланче. Встреча проходила в новом ресторане в Гайд-парке — по его словам, «прекрасном», — и Каселли, не удержавшись, заказал гигантский бургер и тарелку картофеля фри, но, откусив пару раз, вынужден был остановиться. «Один из ребят спросил: „Ты что же, ничего больше не съешь?“ И я ответил: „Больше не могу“. — „Правда?“ И я сказал: да, это правда».

Я заметил, однако, что Винсент говорит о еде не так, как Карла. Он не упоминал о том, что останавливается, потому что сам этого хочет. Он останавливается, потому что вынужден. Хочешь съесть больше, объяснил Винсент, но «во внутренностях возникает такое чувство, словно еще один кусок — и все полезет наружу». Все равно он часто откусывает этот кусок. Под напором приступов тошноты, боли и метеоризма — так называемого постгастрэктомического синдрома — Винсент вынужден вызывать у себя рвоту. Если бы можно было есть больше, он бы это делал. Каселли признался, что это его пугает. «Это неправильно», — сказал он.

Через три месяца, в апреле, Винс пригласил меня с сыном в свой гараж в Ист-Дедхэме. Моему Уокеру тогда было четыре года, и Каселли вспомнил, что я однажды упоминал о его страсти к всевозможным механизмам. В свободную субботу мы отправились туда. Когда заехали на посыпанную гравием стоянку, Уокер чуть не лопнул от восторга. В громадный, как пещера, гараж с покрашенными в желтый цвет металлическими стенами вели двухэтажные ворота. Стояло необычайно теплое весеннее утро, но внутри было прохладно. Наши шаги по бетонному полу отдавались эхом. Винс и его приятель, тоже работающий по контрактам с тяжелой строительной техникой, — назовем его Дэнни — сидели на металлических складных стульях в полосе солнечного света, попыхивая толстыми гондурасскими сигарами и молча наслаждаясь прекрасным деньком. Оба встали поприветствовать нас. Винс представил меня как «одного из врачей, прооперировавших мой желудок», а я познакомил с хозяевами Уокера, который добросовестно обменялся с ними рукопожатиями, но видел лишь большие грузовики. Винс подсадил его на водительское место фронтального погрузчика, стоявшего в углу гаража, и разрешил играть с кнопками и рычагами. Затем мы подошли к его любимому «Gradall» — великолепному агрегату, широкому, как проселочная дорога, желтому, как знак «Уступи дорогу», с сияющими черными шинами, доходившими мне до груди, и названием его фирмы, начертанным фигурным шрифтом на бортах. На шасси в двух метрах над землей высились стеклянная кабина и 10-метровая телескопическая стрела на 360-градусной поворотной платформе. Мы водрузили Уокера в кабину, где он надолго застрял высоко над нами, дергая рычаги и нажимая на педали, одновременно счастливый и ошеломленный.

Я спросил Винса, как идет бизнес. Оказалось, не очень. Не считая немногочисленных подработок минувшей зимой, когда Каселли убирал снег на своем пикапе, он не получал дохода с прошлого августа. Пришлось продать два пикапа из трех, самосвал «Mack» и большую часть мелкого оборудования для дорожного строительства. Дэнни встал на его защиту: «Ну, он же был в простое. К тому же летний сезон только начинается. Это сезонный бизнес». Однако все мы знали, что дело не в этом.

Винс сказал, что весит около 145 кг. Это было примерно на 10 кг меньше, чем на момент нашей прошлой встречи, и Каселли этим гордился. «Он не ест, — ввернул Дэнни. — Ест вполовину меньше меня». Однако Винс до сих пор не мог забраться в кабину экскаватора и управлять им и начал сомневаться, что когда-нибудь сможет. Скорость снижения веса уменьшилась, и он заметил, что может съесть больше. Раньше Винсент был способен лишь пару раз откусить от бургера, а теперь иногда уничтожает половину и по-прежнему временами ест больше, чем способен удержать. «На прошлой неделе у нас было кое-какое дело с Дэнни и другим парнем. Мы взяли китайскую еду. Часто я питаюсь неправильно — как ни стараюсь, все-таки съедаю чуток лишку. Потом я подвез Дэнни в Бостонский колледж и перед тем, как уехать со стоянки, был вынужден вызвать у себя рвоту. Просто не мог больше терпеть».

«Я замечаю, что возвращаюсь к схеме, по которой всегда питался», — подытожил он. Состояние внутренностей все еще служило для этого препятствием, но Каселли был обеспокоен. Что, если однажды препятствие исчезнет? Винсент слышал о людях с ушитым желудком, с которого слетали скобы и он возвращался к прежнему размеру, или ухитрившихся как-то иначе вернуть изначальный вес.

Я попытался ободрить Винса, повторив то, что, как мне было известно, доктор Рэндал объяснил ему во время последнего осмотра: небольшое увеличение вместимости желудка ожидаемо, и происходящее с ним нормально. Возможно ли худшее развитие событий? Мне не хотелось об этом говорить.

Среди пациентов с шунтированием желудка, с которыми я общался, был человек, история которого остается для меня предупреждением и тайной: мужчина 42 лет, женатый, отец двух дочерей (обе матери-одиночки, они жили в родительском доме), старший системный администратор крупной местной компании. В возрасте 38 лет ему пришлось уволиться и оформить инвалидность из-за того, что его вес, со старших классов школы превышавший 136 кг, увеличился до 203 кг и вызвал некупируемую боль в спине. Вскоре мужчина лишился возможности покидать дом. Он не мог пройти полквартала, способен был стоять очень недолго, выходил из дома в среднем раз в неделю, обычно для посещения врача. В декабре 1998 г. ему сделали шунтирование желудка. К июню следующего года он похудел на 45 кг.

Затем, по его словам, «снова начал есть». Пиццу. Коробки сладкого печенья. Упаковки пончиков. Сколько именно, мужчина затруднялся определить. Его желудок оставался крохотным и мог вмещать одномоментно совсем немного еды, и человек страдал от жестокой тошноты и боли, которую испытывают пациенты с шунтированным желудком всякий раз, когда съедают что-то сладкое или жирное. Однако стремление к еде было сильно как никогда. «Я ел, преодолевая боль, даже до того, что меня рвало, — рассказал он. — После рвоты просто освобождалось место для новой еды. Я ел буквально целый день». Пока бодрствовал, не проходило часа, чтобы он что-нибудь не съел: «Я просто запирался в спальне. Дети могли кричать, младенцы плакать, жена была на работе, а я ел». Его вес увеличился до 202,5 кг и продолжил расти. Операция не помогла. Вся его жизнь была принесена в жертву банальному аппетиту.

Мужчина относился к группе от 5 до 20 % пациентов (данные опубликованных исследований расходятся), набирающих вес несмотря на шунтирование желудка. (На момент нашего разговора он согласился на еще одно, более радикальное, шунтирование в отчаянной надежде, что это сработает.) Видя подобные неудачи, начинаешь понимать, с какой мощной силой приходится бороться. Операция, делающая переедание чрезвычайно трудным и чрезвычайно неприятным (более чем 80 % пациентов этого хватает, чтобы укротить аппетит и преобразиться), иногда оказывается бессильна. Исследования пока не обнаружили единого фактора риска, приводящего к подобному исходу. Очевидно, однако, что это может случиться с каждым.