Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Восьмой критерий – аналогичность. Если воздействие, схожее с исследуемым фактором, вызывает похожее заболевание, то это служит косвенным подтверждением причинно-следственной связи. Применительно к связи между курением сигарет и раком легких подтверждающей аналогией является связь между курением трубки и высокой заболеваемостью раком ротовой полости.

Девятым критерием, который можно применять только к инфекционным заболеваниям, Хилл считал специфичность – конкретное заболевание может вызываться только одним фактором, который, соответственно, может вызывать только одно это заболевание. На словах вроде бы звучит логично, но на деле все не совсем так, поэтому девятый критерий впоследствии исключили (впервые критерии Хилла были опубликованы в 1965 году).

Противники наблюдательных исследований, считающие, что единственно верными могут быть рандомизированные экспериментальные исследования, отвергают критерии причинности Хилла, но, если дать себе труд вдуматься, то эти критерии выглядят логичными и заслуживающими внимания. Что же касается преимуществ (бесспорных преимуществ) рандомизированных клинических исследований перед наблюдательными, то здесь уместно будет вспомнить такие народные мудрости, как «на безрыбье и рак рыба» и «лучше синица в руках, чем журавль в небе». При отсутствии иных возможностей лучше провести наблюдательное исследование, чем сидеть сложа руки и рассуждать о преимуществах одних исследований над другими.

ПОСТСКРИПТУМ. Во время наблюдательного исследования тоже можно нарушить этические принципы. Доказательством может служить Исследование Таскиги – наблюдение за больными сифилисом афроамериканцами, которое проводилось с 1932 по 1972 год в американском городе Таскиги (штат Алабама). Исследование, проводившееся под эгидой Службы общественного здравоохранения США (United States Public Health Service, сокращенно USPHS), имело целью исследование всех стадий заболевания сифилисом. В нем участвовало 600 человек, 399 – в основной группе и 201 – в контрольной.

Во время Великой депрессии малообеспеченным афроамериканцам, не имевшим медицинской страховки, предложили участвовать в проекте, который давал им некоторые льготы медицинского характера (бесплатный проезд до больницы, бесплатное питание во время пребывания там и пр.). Доктор Рэймонд Уонделер, долгое время бывший директором этой исследовательской программы, написал в одном из служебных писем, что в его намерения «не входит раскрывать главную цель этого исследования, которая заключается в том, чтобы довести участников до посмертного вскрытия». На деле участники исследования не получали никакой существенной медицинской помощи. Более того, когда для лечения сифилиса начали повсеместно использовать пенициллин, от участников исследования скрыли этот факт, чтобы они продолжали думать, будто сифилис неизлечим. Исследование было завершено лишь в 1972 году, причем вынужденно, а не по этическим соображениям. Один из сотрудников Службы общественного здравоохранения, потеряв надежду прекратить это бесчеловечное исследование в рабочем порядке (высокопоставленные медицинские чиновники попросту не обращали на него внимания), передал информацию журналистам. Скандал в прессе повлек за собой слушания в Конгрессе США, и только после этого в деле была поставлена точка. За 40 лет умерло 128 участников исследования – 28 непосредственно от сифилиса, а 100 от различных осложнений, вызванных этим заболеванием. В 1997 году президент США Билл Клинтон принес официальные извинения от имени правительства США участникам Исследования Таскиги и их близким. В президентской речи исследование было названо «несомненно, расистским».

Как создаются новые лекарственные препараты, знают, пожалуй, все. В общих чертах процесс выглядит примерно следующим образом. Ученые придумывают препарат и первым делом испытывают его на лабораторных животных, мышках или кроликах. Неспроста же выражение «подопытный кролик» стало нарицательным. После того как испытания на животных дадут хороший результат, препарат дают больным людям, чтобы оценить его действие на человека. Если эффект есть – препарат запускают в производство. Вот и все.

Юридически грамотные добавят сейчас, что перед тем, как запускать препарат в продажу, надо получить разрешение от контролирующего органа. Или оформить сертификат. Короче говоря, нужно иметь документ, подтверждающий возможность использования препарата.

Все, вроде бы, так и есть, но на самом деле все совсем не так. Начиная с того, что разрешение от контролирующего органа получают до запуска препарата в производство и заканчивая тем, что действия ученых меньше всего похожи на «придумывание», процесс парения научного воображения на крыльях вдохновения. На самом деле научная работа по созданию формулы нового лекарственного препарата скорее напоминает подбор отмычки к замку.

Но давайте по порядку. Вся жизнедеятельность любого организма, хоть человеческого, хоть одноклеточного, представляет собой бесконечную череду химических реакций. Болезни являются следствием нарушения нормального течения этих реакций. Что-то с чем-то не взаимодействует, несмотря на то, что должно взаимодействовать, или же взаимодействует, хотя в норме не должно этого делать. Лекарственные препараты, связываясь со своими мишенями, препятствуют чему-то вредному для организма или же запускают какой-то полезный процесс.

Разработчики определяют замок, который они станут взламывать (по-научному он называется «мишенью») и начинают искать отмычку – вещество, которое его «взломает», то есть вступит с ним в химическую реакцию. В роли мишени чаще всего выступают белковые вещества, ведь форма жизни на нашей планете белковая.

Видя вещество-мишень, химики понимают, какой примерно должна быть формула вещества, способного вступить с ним в реакцию. Вещества же взаимодействуют друг с другом не как им захочется, а по строгим химическим законам. Так что речь идет именно об осмысленном подборе «отмычки», а не о тыкании ими наугад – авось какая-то подойдет. Надо сказать, что уже на стадии определения мишени могут происходить ошибки. Несмотря на весь научный прогресс, мы пока еще очень мало знаем о работе нашего организма и о механизмах заболеваний, мы имеем об этом представление, частичное представление. Поэтому мишени могут выбираться ошибочно, и тогда вся работа по созданию нового препарата с самого начала бывает обречена на провал. Провал может иметь место и при правильном выборе мишени, если окажется (реакций-то в организме протекает великое множество), что помимо полезного действия на мишень препарат оказывает вредное действие или даже много вредных действий. О побочных действиях лекарственных средств все знают? Практически у каждого препарата они есть. Но если речь идет о побочных действиях, то это означает, что вреда от препарата гораздо меньше, чем пользы и с этим можно и нужно смириться. Но бывает и так, что, образно говоря, пользы получаем на копейку, а вреда на рубль. Тогда от дальнейшей разработки препарата или от запуска его в производство (если это выяснилось в самом конце испытаний), приходится отказываться.

Правда иногда, очень-очень-очень редко, случается так, что поражение оборачивается грандиозным триумфом. Широкую известность получила история с силденафилом, более известным под своим коммерческим названием «Виагра». Изначально этот препарат создавался для расширения кровеносных сосудов, питающих сердечную мышцу. Но в ходе клинического исследования выяснилось, что на сердечные сосуды этот препарат действует очень плохо и для пациентов с ишемической болезнью сердца практически бесполезен. Но один из исследователей обратил внимание на то, что участвовавшие в исследовании мужчины (не все, но многие) под различными отговорками уклонялись от сдачи оставшихся у них таблеток силденафила. Выяснилось, что бесполезный для сердечных сосудов препарат превосходнейшим образом расширяет пещеристые тела полового члена. Пещеристые тела – это полости, которые могут заполняться кровью, что приводит к эрекции. Механизм расширения стенок пещеристых тел схож с механизмом расширения стенок кровеносных сосудов, ведь по сути дела пещеристые тела представляют собой видоизмененные сосуды. И по каким-то неясным пока еще до конца причинам силденафил лучше действует именно на рецепторы пещеристых тел.