Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Вот пример, грубый, но яркий. Исследователь, желающий изучить влияние регулярных занятий плаванием на состояние позвоночника, отбирает две группы участников – основную, в которую входят люди, занимающиеся плаванием, и контрольную, члены которой видят бассейны только в кино. Исследователь думает, что он выбирает между «пловцами» и «непловцами», а на самом деле он выбирает между обеспеченными и малообеспеченными людьми, потому что бассейны в основном посещают люди обеспеченные. Результаты, которые будут получены в процессе наблюдения за двумя группами, будут лишь в небольшой степени обусловлены занятием плаванием. Основным определяющим фактором будет достаток. В некоторых случаях можно получить и парадоксальные результаты. Например, исследователь может упустить из внимания тот факт, что многие следящие за своим здоровьем пловцы придерживаются некоей модной диеты, которая отрицательно сказывается на состоянии костей, потому что не дает организму кальция. В результате выяснится, что у тех, кто не занимается плаванием, состояние позвоночника лучше, чем у «пловцов» (как уже было сказано, это грубый пример, на деле различия бывают тоньше, но нам сейчас важны не детали, а суть вопроса).

В статистике есть такое понятие, как спутывающая переменная. Это переменная, которая является причиной двух других переменных и способствует их взаимосвязанному появлению, иначе говоря – спутывает, связывает их между собой. В наблюдательном исследовании довольно легко можно упустить из виду наличие спутывающей переменной. Как ни продумывай эксперимент, как ни старайся все предусмотреть, что-то всегда останется «за рамками». В результате исследование взаимосвязи между явлениями А и Б на самом деле будет представлять собой исследование взаимосвязи между явлениями А и В, где В – спутывающая переменная, опосредованно связывающая А с В.

На наблюдательные исследования очень любят ссылаться производители неэффективных шарлатанских лечебных препаратов. «Наблюдения за 200 пациентами, принимавшими наш гибельвирусин[90], установили, что они в три раза реже болеют простудными заболеваниями, чем те, кто гибельвирусина не принимал». И знаете, что самое интересное? То, что такой результат можно спокойно получить на деле, если в основную группу отобрать людей в возрасте 20–30 лет, а в контрольную взять тех, кто уже перешагнул шестидесятилетний рубеж. Впрочем, подобные «шалости» и в экспериментальных исследованиях можно совершать, было бы желание.

У наблюдательных клинических исследований есть четыре преимущества перед экспериментальными.

Преимущество первое – наблюдательные исследования можно проводить в тех случаях, когда проведение экспериментальных исследований невозможно по этическим или каким-то иным соображениям.

Преимущество второе – наблюдательные исследования обходятся дешевле экспериментальных.

Преимущество третье – длительность наблюдательных исследований ограничивается только желанием исследователей. Отдаленные последствия приема препаратов часто устанавливаются именно в наблюдательных исследованиях.

Преимущество четвертое – наблюдательные исследования предоставляют широкую возможность изучения взаимодействия лекарственных препаратов друг с другом. Врачей же интересует не только то, как действуют препараты, но и как они сочетаются друг с другом. Взаимодействие может быть совершенно разным, от полной взаимной инактивации до выраженного усиления эффекта. Частично эти вопросы изучаются в ходе первичных исследований, которые проводятся до запуска препаратов в производство, но этой информации бывает недостаточно. В экспериментальных исследованиях сопутствующую терапию, то есть те препараты, которые пациенты принимают вместе с исследуемым, стараются максимально ограничить. Это делается для того, чтобы иметь возможность правильно и точно оценить действие исследуемого препарата, чтобы его эффект не искажался действием других лекарств.

Но в целом экспериментальные рандомизированные клинические исследования считаются более предпочтительными, чем наблюдательные. «Экспериментальньный» результат достовернее «наблюдательного» – это аксиома. Поэтому проведение наблюдательных исследований принято обосновывать, принято объяснять (если это не ясно априори), почему в данном случае было решено провести именно наблюдательное исследование.

Основными типами наблюдательных исследований являются когортные исследования и исследования «случай-контроль».

Древнеримское слово «когорта»[91], обозначающее тактическое воинское подразделение, перекочевало в медицину из демографии, где им называют совокупность людей, у которых в один и тот же период времени произошло определенное демографическое событие (например, рождение или вступление в брак). В эпидемиологии «когортой» называют группу людей, имеющих какие-то общие характеристики. Собственно, когортное исследование можно было бы назвать «групповым», так было бы яснее. Суть когортного исследования заключается в наблюдении за основными и контрольными группами.

Когортное исследование может быть проспективным или ретроспективным.

В проспективном когортном исследовании сначала составляется план исследования, определяется порядок сбора и обработки данных, а затем формируются когорты, проводится наблюдение и анализируются полученные данные. Проспективные когортные исследования длятся определенное время, необходимое для сбора данных. А вот ретроспективные когортные исследования являются одномоментными, потому что наблюдения в них не проводят. Эти исследования обращены назад, в прошлое. Сведения об участниках добываются из архивной документации. Ретроспективные исследования менее информативны, чем проспективные, потому что непосредственное наблюдение за участниками дает больше сведений, чем изучение документации. Но зато ретроспективные исследования проводятся быстро и стоят недорого. Да и не всегда можно произвести проспективное исследование. Ретроспективное исследование не предполагает обязательных встреч исследователей с участниками, оно может ограничиться только исследованием документации. Иногда в исследованиях участвуют те, кто давно уже умер. Врачи обычно недовольны тем, что по работе им приходится много писать, описывая и обосновывая каждое свое действие, но зато исследователям есть, что исследовать.

Большую известность получило «Исследование британских докторов» (British Doctors Study) – проспективное когортное исследование, проведенное в Великобритании во второй половине XX века. В ходе этого исследования изучалась весьма актуальная проблема – вред здоровью, наносимый курением. Если в наше время вред курения не вызывает сомнений ни у кого, кроме тех, кто принципиально отказывается его признавать, то еще совсем недавно – в первой половине ХХ века – вредным для здоровья считалось только неумеренное курение, например по три пачки сигарет в день. А умеренное, не превышающее 20 сигарет, даже считалось полезным. Курение успокаивает, курение «прочищает мозги», курение помогает избежать переедания, курение стимулирует активность… Ну и так далее. Реклама сигарет публиковалась в медицинских журналах, а в 1946 году табачная корпорация R. J. Reynolds Tobacco, производящая сигареты марки «Кэмел», запустила мощнейшую рекламную кампанию под слоганом «More doctors smoke Camels than any other cigarette» – «Большинство врачей курит “Кэмел”, а не другие сигареты». Возьмите голливудские фильмы сороковых-пятидесятых годов прошлого века и обратите внимание на то, как много там курят герои.