Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

В то утро за три часа Мотевар осмотрел в общей сложности 36 пациентов. Но, несмотря на хаос, доктор был спокоен. Он разглаживал усы большим и указательным пальцами и молча всматривался в бумаги, которые люди совали ему под нос. Затем принимался говорить медленно и тихо, так, что людям приходилось внимательно прислушиваться, чтобы услышать его. Порой врач проявлял бесцеремонность. Но он делал все возможное, чтобы уделить каждому хотя бы несколько минут внимания.

Не имея времени полностью обследовать больного, выслушать подробную историю или объяснения, Мотевар полагался в основном на быструю, отточенную клиническую оценку. Нескольких пациентов он отправил на рентген и лабораторные анализы. Остальных диагностировал на месте. Он вызвал ординатора, чтобы вскрыть абсцесс у подростка в смежной процедурной. Другому ординатору поручил запланировать операцию для пациентов с камнями в желчном пузыре и грыжей. Женщину с поносом и болями в животе он отправил домой с лекарством от глистов.

Особенно меня поразил его подход к лечению рака груди у той женщины с опухолью, проросшей в кожу. До приезда в Индию я предполагал, что сложное и дорогостоящее лечение вроде такого запущенного рака, требующее химиотерапии, облучения, операции, находится за пределами возможностей системы, и таких пациентов, как она, доктора отправляют домой умирать. Но ничего подобного хирург не сделал. Это было неприемлемо. Вместо этого он сразу же положил женщину в больницу и в тот же день сам начал делать ей химиотерапию. Будучи хирургом, я понятия не имею, как безопасно провести химиотерапию. На Западе это считается настолько сложным, что только онкологи знают, как это делается. Но в Индии производят дешевые (часто пиратские) версии большинства лекарственных препаратов, и повсюду, куда бы я ни поехал, хирурги сами научились дозировать и вводить циклофосфамид, метотрексат и фторурацил в импровизированных процедурных, на скамейках и раскладных стульях. Они шли на компромиссы из необходимости. Они не следили за картиной крови на случай осложнений, как это делаем мы в более богатых странах. Они вводили препараты посредством внутривенного капельного вливания, а не через дорогие центральные венозные катетеры, которые используем мы, чтобы защитить вены пациента от едких лекарств. Но пациенты у них поправлялись. То же самое относилось и к лучевой терапии, в которой нуждались пациенты. Если у них был работающий аппарат с радиоактивным кобальтом-60, аппарат для лучевой терапии, который использовался в США в 1950-х годах, то хирурги сами планировали процедуры и облучали пациентов. Если опухоль реагировала, после этого делали операцию. Это был хрестоматийный подход, реализованный другими средствами[47].

Вскоре я осознал, что люди обращались к хирургам с вполне обыденными проблемами, и это само по себе стало открытием. В сельской больнице неподалеку от деревни моего отца половину пациентов госпитализировали с болезнями, которые мы нечасто наблюдаем на Западе, – диарея от инфекций, передающихся через воду, туберкулез, малярия, – но едва ли они смертельны для них. Уровень первичной медицинской помощи значительно повысился, и уровень жизни тоже. Средняя продолжительность жизни в Индии увеличилась с 32 лет несколько десятилетий назад до 65 сегодня. (Когда я навещал своих двух теток, им было 87 лет и 92 года, и они все еще были на ногах. Дедушка умер в возрасте 110 лет лишь после того, как выпал из автобуса и получил кровоизлияние в мозг.) Люди продолжают заражаться холерой и амебиазом, но поправляются. А потом они сталкиваются с тем, с чем сталкиваемся и мы, – с проблемами с желчным пузырем, раком, грыжами, травмами, полученными в автомобильной аварии. Основной причиной смерти в Индии в настоящее время является ишемическая болезнь сердца, а не респираторные инфекции или заболевания, сопровождающиеся диареей. И большинство людей, даже неграмотные, знают, что медицина может помочь им пережить «новые» болезни.

Однако система здравоохранения создавалась не для борьбы с такими болезнями – она была рассчитана главным образом на борьбу с инфекционными заболеваниями. Годовой бюджет индийского правительства на здравоохранение составляет всего четыре доллара на человека – это удручающе мало для инфекционных заболеваний и совершенно недостаточно для чего-то наподобие сердечного приступа. Улучшение питания, иммунизация и санитария по-прежнему остаются важными приоритетами. Тем не менее потоки людей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве и других видах специализированной помощи, не иссякают. По крайней мере 50 из 250 пациентов, которых утром принимали хирурги в Нандеде, требовалась операция. Однако операционных и персонала больницы хватало только на 15 таких операций в день. Всем остальным приходилось ждать.

И так было повсюду, где я побывал. Я провел три недели в качестве приглашенного хирурга во Всеиндийском институте медицинских наук в Дели (ВИМН). По индийским меркам, Дели – это большой и богатый город с высокоскоростным доступом к интернету, с банкоматами, торговыми центрами, а также «хондами» и «тойотами», сражающимися с коровами и рикшами за место на шестиполосных асфальтированных магистралях. ВИМН входит в число лучших государственных больниц страны с точки зрения финансирования и обеспеченности персоналом. Тем не менее даже у них был лист ожидания на жизненно необходимые операции. Однажды я сопровождал старшего ординатора, которому было поручено вести этот лист ожидания, представлявший собой солидный ежедневник в твердом переплете. Он ненавидел эту работу. В ежедневнике были записаны имена 400 пациентов, ожидающих, когда их прооперирует один из трех хирургов факультета, входящих в его команду. Он занимался планированием операций на шесть месяцев вперед. Он пытался ставить в первую очередь пациентов с онкологическими заболеваниями, но люди, по его словам, постоянно обращались к нему с письмами от министров, работодателей и чиновников, настаивая на том, что их очередь нужно продвинуть вперед. Так ординатор вынужденно содействовал им и, соответственно, передвигал пациентов, не имеющих подобных связей, еще дальше в конец очереди.

В больнице в Нандеде не было таких формальностей, как лист ожидания. Хирурги просто клали в больницу пациентов с наиболее острыми случаями и брали их на операцию по мере того, как освобождались пространство и ресурсы. В результате три хирургических отделения были переполнены. В каждом отделении было 60 металлических коек, выстроенных рядами. Некоторым пациентам приходилось ложиться парами или устраиваться между койками на грязном полу. Однажды в мужском отделении на трех койках лежали старик, восстанавливающийся после операции по поводу ущемления пупочной грыжи, молодой человек, которому в полночь прооперировали перфорированную язву, и 50-летний сикх в очках, который всю прошлую неделю ждал, пока ему дренируют большую воспаленную кисту поджелудочной железы. Напротив них, на полу, терпеливо сидел на корточках человек 70 лет в ожидании резекции кровоточащей раковой опухоли прямой кишки. Поблизости двое мужчин делили одну кровать: пешеход, которого сбила машина, и фермер, которому поставили катетер из-за большого камня, перекрывавшего выход из мочевого пузыря. Хирурги брали их по мере возможности, оперируя в течение дня, затем сменяли друг друга и продолжали в течение ночи.