Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Чем это объясняется? Хирурги не могли контролировать многое: нескончаемый поток пациентов, бедность, отсутствие материалов. Но в том, над чем они были властны, – в своих навыках, например, – эти врачи стремились к совершенству. Они считали себя частью обширного мира медицинских знаний и достижений. Более того, они верили, что способны соответствовать его требованиям. Частично, я думаю, это объяснялось сплоченностью команды хирургов, работавших в Нандеде. Каждый день, пока я был там, хирурги находили время сделать короткий перерыв между больными и встречались днем в кафе через дорогу от больницы. В течение 15 или 30 минут они пили чай и обсуждали случаи, с которыми им пришлось иметь дело в тот день, что они сделали и как. Именно это общение, казалось, побуждало их ставить более высокие цели, а не просто проживать день. Они чувствовали, что могут добиться того, что задумали. Действительно, они верили не только в то, что являются частью большого мира, но и в то, что могут внести в него свой вклад.

В Нандеде я повидал много тревожного, в частности невероятное количество пациентов с прободными язвами. За восемь лет хирургической подготовки я видел только одного пациента с язвой такой степени тяжести, что желудочный сок буквально разъел дырку в кишечнике. Но Нандед находится в той части страны, где люди едят чрезвычайно острый перец чили, и пациенты с этим заболеванием прибывали почти каждую ночь, обычно с сильными болями и практически в шоковом состоянии после долгих часов страданий, перенесенных ими, пока они добирались из своих деревень. Единственное лечение в таком случае – хирургическое. Хирург должен срочно доставить пациента в операционную, сделать разрез по центру живота, вымыть всю едкую и инфицированную жидкость, найти отверстие в двенадцатиперстной кишке и зашить его. Это обширная и травмирующая операция, и часто такие пациенты не в состоянии пережить ее. Поэтому Мотевар нашел потрясающий выход. Он изобрел новую операцию: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы через разрезы в полсантиметра, и вся процедура занимала в среднем 45 минут. Когда я позже рассказал коллегам дома об этой операции, они мне не поверили. Это казалось невозможным.

Мотевар, однако, ломал голову, как справиться с язвой, в течение многих лет и понял, что может придумать лучший вариант лечения. Его отделение смогло недорого приобрести старое лапароскопическое оборудование. Нести персональную ответственность за его чистоту и исправность было поручено ассистенту. И со временем Мотевар тщательно отработал свою методику. Я видел, как элегантно и быстро он делал эту операцию. Он даже провел рандомизированное исследование, результаты которого представил на конференции, и оказалось, что эта операция дает меньшее количество осложнений, а восстановление после нее гораздо более быстрое, чем после стандартной процедуры. Так, в удаленном пыльном городке Махараштра Мотевар и его коллеги стали одними из ведущих мировых хирургов, специализирующихся на язвенной болезни.

Истинный успех в медицине дается нелегко. Он требует воли, внимания к деталям и творческого подхода. Но урок, который я извлек в Индии, заключался в том, что это возможно где угодно и достичь успеха может кто угодно. Думаю, что в мире мало мест с более сложными условиями. И тем не менее там можно встретить удивительные достижения. И я заметил, что каждое из них начиналось предельно просто: с готовности распознать проблемы и твердого намерения их решить.

Поиск значимых решений – неизбежно медленный и трудный процесс. И все же я видел: работать лучше можно. Это не требует гениальности. Необходимо усердие. Нужна четкая нравственная позиция. Нужна изобретательность. И самое главное – готовность пробовать.

В переполненном хирургическом отделении в Нандеде я видел годовалого мальчика, которого привезли родители. На их тревожных лицах было то выражение страха, беспомощности и страстной надежды, которое я часто встречал в бедных, переполненных больницах. Ребенок лежал у мамы на руках подозрительно тихо, глаза его были открыты, но он смотрел без интереса и ни на что не реагировал. Его дыхание было ровным и незатрудненным, но неестественно быстрым, как если бы насос внутри него был настроен на неправильную скорость. Мать описала неоднократные приступы пугающе сильной рвоты – содержимое его желудка могло перелетать через стол. Врач педиатрического отделения отметил, что голова ребенка увеличена, ее окружность явно непропорциональна его маленькому тельцу, и поставил предварительный диагноз, который подтверждался рентгеновским снимком черепа: у мальчика тяжелая гидроцефалия – врожденное заболевание, при котором прекращается нормальный отток жидкости из мозга. Мозговая жидкость медленно накапливается, и постепенно от ее давления не только увеличивается череп, но и сжимается мозг. Если не сделать операцию, обеспечивающую отток жидкости из головного мозга и черепа, повреждение головного мозга усугубится, за непрерывной рвотой могут последовать потеря зрения, сонливость, кома и, наконец, смерть. Но после успешно проведенной операции ребенок может жить совершенно нормально. Поэтому педиатры отправили ребенка с родителями в хирургическое отделение.

Однако в хирургическом отделении не было нейрохирурга. Не было и оборудования, которое понадобилось бы нейрохирургу, – ни дрели для просверливания отверстия в черепе, ни шунтирующего устройства со стерильной трубкой одностороннего действия для отвода жидкости из головного мозга под кожей и вниз в брюшную полость. Но хирурги не хотели допустить смерти ребенка. Они рассказали отцу, какое устройство нужно его сыну, и он сумел найти копию одного из них на местном рынке за 1500 рупий (около 30 долларов). Оно было неидеальным – трубка была слишком длинной и нестерильной. Но доктор Джамдейд, заведующий хирургическим отделением, согласился взять этого больного.

Ребенка доставили в операционную на следующий день, мой последний день в Нандеде, и я наблюдал за работой хирургической бригады. Трубку обрезали до нужного размера и поместили в паровой автоклав. Анестезиолог усыпил мальчика инъекцией кетамина, дешевого и эффективного анестетика. Медсестра сбрила волосы с правой стороны головы бритвой и обработала кожу от головы до бедер йодом. Хирург-ординатор обложил операционное поле стерильными пеленками. На маленьком подносе под единственным операционным светильником медсестра выложила в ряд хирургические инструменты – серебристые, блестящие и, как мне показалось, совершенно не соответствующие задаче. С тем, что было у Джамдейда в распоряжении, я смог бы зашить только небольшую рваную рану. Но он взял скальпель и сделал разрез длиной примерно два с половиной сантиметра через кожу и тонкую мышцу в двух с половиной сантиметрах над ухом мальчика. Он взял кровоостанавливающий зажим – простой металлический зажим в форме ножниц, которым хирурги обычно пережимают небольшие кровеносные сосуды или захватывают нитку, и начал медленно вкручивать его острый кончик в обнажившийся белый череп ребенка.

Сначала ничего не происходило. Кончик постоянно соскальзывал с твердой поверхности кости. Но все же он нащупал точку опоры, и в течение следующих 15 минут хирург кропотливо вкручивал острие в череп, пока в нем не появилась крошечная дырочка. Он продолжал растачивать это отверстие, следя за тем, чтобы инструмент не соскользнул и не проткнул открывшийся теперь мозг. Когда отверстие стало достаточно большим, он просунул конец трубки в пространство между мозгом и черепом. Взяв другой конец трубки, он завел его под кожу на шее и на груди, направив вниз, к брюшной полости. Однако перед тем, как ввести трубку в открытое пространство брюшной полости, он остановился на мгновение, чтобы понаблюдать за потоком жидкости, вытекающей из мозга по новому каналу. Она была прозрачной и чудесной, как вода. Как совершенство. Он не сдался. И в результате по крайней мере этот ребенок будет жить.