Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

При этом трудность для них заключалась не просто в количестве пациентов. На каждом шагу им не хватало необходимых ресурсов. И им не хватало базовых систем, на которые мы на Западе обычно можем рассчитывать, чтобы просто выполнять свою работу.

Я до сих пор с ужасом вспоминаю ночь, когда увидел, как 35-летний мужчина умирает от коллапса легких, с которым можно легко справиться. Он пришел в приемный покой большой городской больницы, в которой я тогда работал. Я не знаю, сколько он ждал своей очереди. Но когда вместе с хирургом-ординатором, которому передали его направление, мы подошли к нему, он сидел на незастеленной койке, обхватив колени, делал 40 вдохов в минуту, а глаза его были полны страха. Рентген показал, что вся левая часть его грудной клетки была заполнена жидкостью, вызвавшей облитерацию легкого и сдвинувшей сердце и трахею вправо. У него был учащенный пульс. Яремные вены вздуты. Ему требовался немедленный дренаж грудной клетки, чтобы выпустить жидкость и дать легкому снова расправиться. Однако организация этой простой процедуры оказалась за пределами наших возможностей.

Ординатор попробовал откачать жидкость с помощью иглы, но инфицированная жидкость была слишком вязкой. Нужен был катетер для дренирования плевральной полости. Но дренажных катетеров – дешевых и базовых приспособлений – не было в наличии. Поэтому ординатор передал брату этого человека рецепт на катетер, и тот выбежал в знойную ночь в поисках магазина, торгующего медицинским оборудованием, где мог бы найти его. Невероятно, но десять минут спустя он вернулся с катетером в руке, прямым катетером 28 по французской шкале – именно тем, что нам был нужен. Нехватка материалов настолько распространена, что вокруг любой больницы в Индии вы найдете ряды покосившихся лавок, где продается все, начиная от лекарств и заканчивая кардиостимуляторами.

Однако, когда мы перевезли пациента в процедурную, чтобы вставить дренажный катетер, обнаружилось, что нигде нет набора инструментов со скальпелем. Ординатор побежал искать медсестру. К тому моменту я уже делал непрямой массаж сердца. Когда ординатор со скальпелем наконец-то добрался до его ребер и сумел выпустить гной, мужчина был без пульса и дыхания уже не менее десяти минут. Манипуляция ничего не дала. Человек был мертв.

Очевидно, что отчасти винить стоит недостаток ресурсов. В этой больнице на тысячу коек не было ни катетеров для дренирования плевральной полости, ни пульсоксиметров, ни кардиомониторов, ни возможности измерять газы крови. Предполагается, что государственные больницы бесплатные, но из-за недостаточного снабжения врачам приходится регулярно просить пациентов самостоятельно купить лекарства, катетеры, тесты, сетку для грыжи, степлеры, шовный материал. В одной сельской больнице я встретил бледного 80-летнего мужчину, который добрался туда, за 30 километров, на автобусе и пешком, на прием к врачу по поводу ректального кровотечения из анального образования, но его сразу же отправили восвояси, потому что в больнице не было ни перчаток, ни геля для смазки, которые позволили бы врачу провести осмотр. Ему выдали рецепт, и через два часа человек приковылял обратно, сжимая и то и другое в руках.

Однако такие проблемы отражают не просто нехватку денег. В той же больнице, где я видел, как умер 35-летний мужчина, – где отсутствовало базовое оборудование, в приемном отделении было всего две медсестры и повсюду, куда ни ступи, была грязь, – стоял новенький спиральный компьютерный томограф и имелось великолепное ангиографическое оборудование, которое, должно быть, обошлось в десятки тысяч долларов. Врачи говорили, что легче получить новый магнитно-резонансный томограф, чем поддерживать запасы базовых материалов и гигиену. Такие аппараты стали символами современной медицины, но рассматривать их так – означает неправильно понимать природу успеха медицины. Наличие аппарата – это еще не лечение; необходимо понимание обычных, рядовых деталей в каждом конкретном случае. Система здравоохранения Индии сталкивается с фундаментальной и колоссальной проблемой адаптации к новым, внезапно усложнившимся заболеваниям собственного населения. Кроме ресурсов, для этого требуется рациональная, надежная организация. У хирургов в Индии не хватает ни того ни другого.

Такая ситуация наблюдается не только в Индии, и это делает ее ключевой проблемой нашего времени[48]. По всему Востоку стремительно меняются демографические показатели. В Пакистане, Монголии и Папуа – Новой Гвинее средняя продолжительность жизни увеличилась до более чем 60 лет. На Шри-Ланке, во Вьетнаме, в Индонезии и Китае – более 70 лет (и напротив, из-за СПИДа ожидаемая продолжительность жизни в большей части Африки остается менее 50 лет). В результате во всем мире растет число онкологических заболеваний, травм в результате дорожно-транспортных происшествий и таких проблем, как диабет и камни в желчном пузыре. Сердечно-сосудистые заболевания стали главными убийцами в мире. Новые лабораторные исследования не являются ключом к спасению жизней. А вот зарождающаяся наука о повышении эффективности – об использовании уже существующих ноу-хау – да. Однако ни одно правительство этого не признает. Поэтому во многих странах мира у хирурга вряд ли есть что-то, помимо обычной ручки, собственных умелых пальцев и смекалки, для того чтобы справиться с едва работающей системой и с постоянно растущим потоком пациентов.

Эти реалии, без сомнения, деморализуют. Медицинское сообщество Индии в основном смирилось с нынешними условиями. Все хирурги-ординаторы, которых я встречал, надеялись перейти в платный частный сектор (куда пациенты со средствами все чаще обращаются за медицинской помощью, учитывая несостоятельность государственной системы) или уехать за границу, когда закончат обучение, – думаю, и я на их месте поступил бы так же. Многие штатные хирурги тоже собирались уходить. Тем временем всем приходится идти на компромиссы и оказывать медицинскую помощь, которая их самих совершенно не устраивает.

Тем не менее, несмотря на сложившиеся условия, хирурги упорно продолжали совершенствоваться, и наблюдать это было удивительно. Я поехал туда, думая, что, будучи хирургом, прошедшим обучение в Америке, я могу научить их чему-то. Но квалификация среднестатистического индийского хирурга превосходила компетентность известных мне западных хирургов.

– Какую методику вы предпочитаете для удаления камней в мочевом пузыре? – спросил меня один хирург в городе Нагпур.

– Моя методика – позвать уролога, – сказал я.

Однажды во время обхода в Нандеде со штатным хирургом я видел пациентов, у которых он успешно лечил обструкцию простаты, дивертикулит толстой кишки, туберкулезный абсцесс в грудной клетке, паховую грыжу, зоб, заболевание желчного пузыря, кисту печени, аппендицит, коралловидный камень в почке, раковую опухоль на правой руке; наблюдал, как младенцу, родившемуся без ануса, он сделал отличную реконструкцию. Используя только учебники и советуясь друг с другом, хирурги этой обычной районной больницы в Индии накопили потрясающий опыт.