Тело помнит все - Бессел ван дер Колк

Что же касается трудных детей, систематически сталкивавшихся с жестоким и пренебрежительным отношением, которых можно встретить в клиниках, школах, больницах и полицейских участках, то травмирующие корни их поведения менее очевидны, в особенности в связи с тем, что они редко рассказывают о том, как их били, бросали или совращали, даже если их об этом спросить напрямую. Восемьдесят два процента травмированных детей, которые наблюдаются в рамках Национальной группы по травматическому стрессу у детей, не отвечают диагностическим критериям ПТСР (15). Из-за своей частой замкнутости, подозрительности или повышенной агрессии теперь они получают такие диагнозы, как «вызывающее оппозиционное расстройство», что означает «этот ребенок меня ненавидит и совершенно меня не слушается» либо «деструктивное расстройство дисрегуляции настроения» – то есть периодические неконтролируемые приступы гнева у ребенка. С учетом наличия множества разных проблем у этих детей со временем накапливается куча разных диагнозов. На многих таких пациентов к двадцати годам успевают навешать четыре, пять, шесть или даже больше бессмысленных ярлыков. Если они вообще получают какое-либо лечение, то оно, как правило, зависит от текущей «тенденции», будь то медикаментозное лечение, поведенческая психотерапия или экспозиционная терапия. Такие методы лечения, как правило, редко помогают и зачастую приносят еще больше вреда.

По мере того как росло количество детей, проходивших лечение в рамках Национальной группы по травматическому стрессу у детей, мы стали все больше понимать, что нуждаемся в диагнозе, который бы охватывал реалии их ситуаций. Мы начали с базы данных из почти двадцати тысяч детей, лечившихся в разных центрах нашей группы, и собрали все исследовательские статьи, которые нам только удалось найти, на тему пренебрежительного и жестокого обращения с детьми. Из них мы выделили сто тридцать особенно актуальных исследований, в которых в общей сложности были данные о более чем ста тысяч детей и взрослых по всему миру. В последующие четыре года дважды в год собиралась основная рабочая группа из двенадцати врачей и исследователей, специализировавшихся на детской травме (16) с целью составления предложения по подходящему диагнозу, который мы в итоге решили назвать Травматическим расстройством развития (Developmental Trauma Disorder) (17).

Сопоставив полученные данные, мы обнаружили общие для всех таких детей черты: 1) острое нарушение эмоциональной регуляции, 2) проблемы с вниманием и концентрацией и 3) трудности с тем, чтобы уживаться с самим собой и окружающими. Настроение и чувства этих детей молниеносно переключались из одной крайности в другую – вспышки ярости и паники сменялись отстраненностью, апатией и диссоциацией. Когда они волновались (что происходило большую часть времени), то не могли ни успокоиться, ни описать свои чувства.

Наличие биологической системы, которая упорно накачивает организм гормонами стресса, чтобы помочь ему справиться с реальной или воображаемой угрозой, приводит к ряду физических проблем: нарушениям сна, головным болям, необъяснимым болям в теле, повышенной чувствительности к прикосновениям или звукам. Чрезмерная возбужденность или отстраненность мешает им на чем-либо фокусировать свое внимание и сосредотачиваться. Чтобы снять свое напряжение, они поддаются хронической мастурбации, качаются из стороны в сторону либо занимаются самоповреждением (кусают, режут, прижигают и бьют себя, выдергивают волосы, щипают себя за кожу, пока не пойдет кровь). Кроме того, это приводит к нарушениям речи и мелкой моторики. Так как всю свою энергию они тратят на то, чтобы сохранять самоконтроль, им, как правило, сложно уделять внимание тому, что не имеет прямого отношения к выживанию (например, учебе в школе), а повышенное возбуждение приводит к тому, что они постоянно отвлекаются.

Из-за того, что их часто игнорировали или бросали, они цепляются за других людей и требуют к себе внимания – даже если это те же самые люди, которые с ними жестоко обращались. Из-за регулярных проявлений по отношению к ним физического или сексуального насилия либо каких-то других разновидностей плохого обращения они неизбежно начинают считать себя неполноценными и никчемными. Появляющаяся у них ненависть к самим себе является абсолютно искренней. Так стоит ли удивляться, что они никому не доверяют? Наконец, чувство презрения к себе в сочетании с чрезмерно бурными реакциями на любое малейшее недовольство приводят к тому, что им становится сложно обзавестись друзьями.

Мы опубликовали первые статьи по результатам нашей работы, разработали и проверили специальную оценочную шкалу (18), а также собрали данные по более чем 350 тысячам детей и их приемным или родным родителям, которые подтвердили, что предложенный нами диагноз – травматическое расстройство развития – отражает весь спектр имеющихся у этих детей проблем. Будь он утвержден, мы могли бы заменить множество бессмысленных ярлыков одним-единственным диагнозом, который бы давал понять, что причина всех их проблем кроется в пережитой психологической травме в сочетании с нездоровой привязанностью.

В феврале 2009 года мы представили предложенный нами диагноз травматического расстройства развития на рассмотрение Американской психиатрической ассоциации (АПА), написав в сопроводительном письме следующее. Дети, которые развиваются в условиях постоянной опасности, жестокого обращения и без надлежащего ухода и внимания, сильно страдают от существующей диагностической системы, которая ставит упор на контроле их поведения, не признавая наличия межличностной травмы.

Из-за отсутствия точного диагноза, связанного с психологической травмой, эти дети на данный момент имеют в среднем 3–8 сопутствующих диагнозов. Подобная практика ставить травмированным детям несколько отдельных сопутствующих диагнозов имеет губительные последствия: она приводит к чрезмерному расходованию средств, мешает пониманию причины проблем, а также связана с риском целенаправленного лечения лишь незначительной части психопатологии ребенка вместо того, чтобы способствовать комплексному подходу в лечении.

Вскоре после того, как мы представили наше предложение на рассмотрение, я выступил с речью по травматическому расстройству развития на состоявшейся в Вашингтоне встрече руководителей со всей страны, работающих в области охраны психического здоровья. Они предложили поддержать нашу инициативу, написав письмо в АПА. Их письмо начиналось с информации о том, что Национальная ассоциация руководителей программ поддержания психического здоровья населения штатов ежегодно обслуживала 6,1 миллиона человек с бюджетом в 29,5 миллиарда долларов, а заканчивалось следующими словами: «Мы призываем АПА добавить травму развития в перечень приоритетных направлений для более точного описания ее течения и клинических последствий, а также чтобы подчеркнуть необходимость затрагивания темы травмы развития при обследовании пациентов».

Я был уверен, что с этим письмом АПА серьезно отнесется к нашему предложению, однако спустя несколько месяцев после нашей заявки Мэтью Фридман, исполнительный директор Национального центра по ПТСР, а также председатель соответствующего подкомитета DSM, сообщил нам, что травматическое расстройство развития вряд ли будет включено в руководство DSM-5. В комиссии, по его словам, пришли к заключению, что не существует «пустующей диагностической ниши», для которой требовалось бы введение нового диагноза. Один миллион детей, которые ежегодно сталкиваются в США с жестоким и пренебрежительным обращением, не были для него достаточной «диагностической нишей».