Тело помнит все - Бессел ван дер Колк

Вплоть до конца девятнадцатого века врачи классифицировали болезни в соответствии с их видимыми проявлениями, такими как жар и гнойники, что было вполне обоснованным, с учетом того, что у них не было другого выбора (28). Это изменилось, когда такие ученые, как Луи Пастер и Роберт Кох, обнаружили, что многие болезни вызывают бактерии, невидимые невооруженным глазом. После этого медицина преобразилась, сосредоточившись на избавлении от этих микроорганизмов, а не просто на лечении нарывов и жара, которые они вызывали. С публикацией DSM-5 психиатрия откатилась к стандартам медицинской практики начала девятнадцатого века. Несмотря на тот факт, что нам известны причины многих упомянутых им проблем, перечисленные в нем «диагнозы» описывают поверхностные явления, полностью игнорируя их первопричину.

Еще до выхода DSM-5 «Американский журнал психиатрии» опубликовал результаты проверок обоснованности ряда новых диагнозов, которые показали, что руководству DSM недостает, как это называется в науке, «надежности» – то есть способности давать воспроизводимые, последовательные результаты. Другими словами, ему недоставало научной достоверности. Удивительно, но отсутствие надежности и достоверности не помешало руководству DSM-5 быть напечатанным в срок, несмотря на всеобщее мнение о том, что пятое издание никак не улучшило прежнюю диагностическую систему (29). Могло ли быть причиной появления этой новой диагностической системы то, что АПА заработала на DSM-IV сто миллионов долларов и рассчитывала примерно столько же получить с выходом DSM-5 (потому что все психиатры, многие юристы и другие специалисты будут обязаны приобрести себе экземпляр последнего издания)?

Надежность диагноза – не просто какое-то абстрактное понятие: если врачи не могут прийти к согласию относительно того, что беспокоит их пациентов, то они не смогут предоставить надлежащего лечения. Когда нет четкой связи между диагнозом и лечением, пациенты с навешанными ярлыками диагнозов обречены на неправильное лечение.

В своем опубликованном в июне 2011 года заявлении Британское психологическое сообщество пожаловалось АПА, что в руководстве DSM-5 указывалось, будто источник психологических страданий «кроется в самих людях», при этом упускалась из виду «неоспоримая социальная этиология многих подобных проблем» (30). Это была лишь капля в море протестов со стороны американских специалистов, включая руководителей Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации консультантов. Почему межличностным отношениям и социальным условиям не было уделено должное внимание? (31) Если в качестве причины психических проблем рассматривать только физиологические отклонения и неисправные гены, игнорируя при этом брошенных и переживших насилие детей, то это чревато попаданию в тупик, как это было с предыдущими поколениями, винившими во всем ужасных матерей.

Наиболее резко, пожалуй, на DSM-5 отреагировал Национальный институт психического здоровья (НИПЗ), финансирующий большинство психиатрических исследований в Америке. В апреле 2013 года, за несколько дней до официального выхода DSM-5, директор НИПЗ Томас Инсел объявил, что его организация больше не может поддерживать «диагностику на основании симптомов» руководства DSM (32). Вместо этого институт решил сосредоточиться на финансировании проекта под названием Research Domain Criteria (RDoC) (Критерии исследовательских доменов. – Прим. пер.) (33), призванного создать платформу для исследований, включающих в себя несколько диагностических категорий. Так, например, один из доменов института называется «Системы возбуждения/модуляции (возбуждение, циркадные ритмы, сон и бодрствование)», которые в той или иной степени нарушены у многих пациентов.

Подобно DSM-5, проект RDoC рассматривает психические расстройства исключительно как болезни мозга. Это означает, что будущие исследования будут посвящены изучению нейронных контуров мозга «и других нейробиологических показателей», связанных с психическими проблемами. Инсел считает это первым шагом на пути к «точной медицине, которая полностью преобразила диагностику и лечение рака». Психические заболевания вместе с тем нельзя сравнивать с раком: люди – социальные существа, и психические проблемы включают сложности во взаимодействии с окружающими, неспособность приспосабливать, адаптироваться и в целом быть на одной волне с другими людьми.

Все в нас – наш мозг, наш разум, наше тело – заточено на взаимодействие в рамках социальных систем. Это наша самая действенная стратегия выживания, ключ к процветанию нашего вида, и именно эти механизмы выходят из строя при большинстве психических заболеваний. Как мы уже видели во второй части, нервные связи в мозге и теле играют важнейшую роль в понимании человеческих страданий, однако нельзя игнорировать то, что лежит в основе нашей человечности: наши отношения и взаимодействия, которые формируют наш разум и мозг в детстве, придавая смысл всей нашей жизни и наполняя ее содержанием.

Мы будем и дальше испытывать проблемы с пониманием и лечением людей, переживших жестокое или пренебрежительное обращение, либо серьезные лишения, если не прислушаемся к словам Алана Сруфа: «Чтобы в полной мере постичь, как мы становимся собой – сложное, пошаговое развитие наших ориентиров, способностей и моделей поведения со временем, – недостаточно просто перечня ингредиентов, какими бы важными они ни были. Необходимо глубокое понимание процесса развития, а также совместного влияния всех этих факторов в течение жизни» (34).

Рядовые работники в области психического здоровья – перегруженные и работающие за копейки социальные работники и психотерапевты – согласны с нашим подходом. Вскоре после того как АПА отказалась включать Травматическое расстройство развития (ТРР) в руководство DSM, тысячи врачей со всей страны отправили в наш Центр травмы небольшие пожертвования, чтобы помочь нам провести масштабное научное исследование ТРР. Эта поддержка позволила нам за последние несколько лет опросить сотни детей, родных и приемных родителей, а также работников в области психического здоровья в пяти различных центрах с применением специально разработанных опросников. Уже были опубликованы первые результаты этих исследований, а к моменту выхода в печать этой книги свет увидят и другие публикации (35).

Помимо прочего, этот диагноз позволит сфокусировать исследования и лечение (не говоря уже про финансирование) на главных аспектах, лежащих в основе разносторонних симптомов хронически травмированных детей и взрослых: глубокой эмоциональной и биологической дисрегуляции, несостоявшейся или нездоровой привязанности, проблемах с концентрацией внимания, а также серьезных трудностях с самоидентификацией. Эти проблемы включают в себя практически все диагностические категории (и выходят за их рамки), и если не сосредоточиться на них в лечении, то успеха с помощью него вряд ли удастся добиться.