Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Дэвид Эдди, врач и эксперт по принятию решений в клинической практике, проанализировал свидетельства из серии безапелляционных статей в журнале Journal of the American Medical Association десятилетней давности и сделал убийственный вывод: «Дело попросту в том, что многие решения врачей оказались произвольными — совершенно случайными, не имеющими очевидных объяснений. Что особенно тревожно, эта произвольность, по крайней мере для некоторых пациентов, оборачивается неоптимальным лечением и даже причинением вреда»{7}.

Однако что может врач — да и пациент — противопоставить неопределенности, кроме собственного суждения? Через несколько месяцев после того памятного весеннего дня, когда мы осматривали Элеанор, я разговаривал с ее отцом о последовавших событиях.

«Оказалось, от распухшей ноги до возможности потерять дочь всего пять минут», — сказал мистер Брэттон.

Шеф-повар, 17 лет владевший магазином деликатесов, а теперь преподававший в школе кулинарного искусства в Хартфорде, он не имел знакомых в Бостоне. Брэттон знал, что наша больница является филиалом Гарвардской медицинской школы, но прекрасно понимал, что из этого вовсе не следует, что мы выдающиеся врачи. Я был всего лишь дежурящим в тот день ординатором, Стаддерт, опять-таки, не более чем дежурным хирургом. Элеанор возложила бремя решения на отца, и он пытался все взвесить. Имелись обнадеживающие признаки. Стаддерт явился прямо из операционной, в хирургическом костюме и шапочке, что могло свидетельствовать об опыте и знании профессиональных секретов. Действительно, оказалось, что у него уже было несколько пациентов с некротизирующим фасциитом. Кроме того, врач держался уверенно, но не давил и не пожалел времени на объяснения. Однако Брэттона потрясло, как молодо он выглядел (действительно, Стаддерту едва исполнилось 35 лет).

«Речь идет о моей дочери, — крутилось у него в голове. — Неужели здесь нет кого-нибудь получше вас?» Это подсказало ему выход. Повернувшись к нам со Стаддертом, он мягко сказал: «Мне нужно еще чье-нибудь мнение».

Мы не расстроились, поскольку осознавали, что в этом деле много загадок. Жар у Элеанор прошел, она не выглядела особенно больной, а, пожалуй, главной причиной появления у меня мысли о плотоядной бактерии стал ужасный случай, который я наблюдал несколько недель назад. Стаддерт оценил вероятность этого заболевания — «намного меньше пяти процентов», но мы оба знали, что это чистой воды гадание (основанное на вероятности и самоуверенности, но достаточно ли этого?), к тому же весьма туманное (насколько именно меньше пяти процентов?). Услышать мнение кого-нибудь еще будет совсем не лишним, подумали мы.

Было ли это полезно для Брэттонов? Что делать, если мнения разойдутся? Если же совпадут, разве это устранит вероятность ошибки и имеющиеся вопросы? Более того, Элеанор и ее отец не знали, к кому обратиться, и были вынуждены попросить нас кого-то порекомендовать.

Мы назвали Дэвида Сигала, штатного пластического хирурга, который, как и Стаддерт, уже видел подобные случаи. Они согласились. Я позвонил Сигалу и проинформировал его. Врач спустился на наш этаж через несколько минут. Насколько я мог судить, он дал Элеанор и ее отцу главным образом уверенность.

Сигал — с невероятной всклокоченной шевелюрой, с пятнами чернил на белом халате, в очках, которые кажутся слишком большими на его лице, — единственный известный мне пластический хирург, похожий на доктора философии из Массачусетского технологического института (которым он, кстати, и является). Зато он выглядел, как позднее сформулировал Брэттон, «не юнцом». Сигал не выразил несогласия с мнением Стаддерта. Выслушал Элеанор и, внимательно осмотрев ее ногу, сказал, что тоже будет удивлен, если у нее окажется плотоядная бактерия, но согласился, что этого нельзя исключить. Что же оставалось, кроме биопсии?

Теперь Элеанор и ее отец согласились с нами. «Давайте покончим с этим», — сказала она. Однако, когда я принес ей на подпись бланк информированного согласия на операцию, в котором записал не только что операция является «биопсией левой нижней конечности», но и что риски включают «возможную необходимость ампутации», она зарыдала. Лишь проведя немало времени наедине с отцом, девушка смогла подписать документ. Почти сразу же мы забрали ее в операционную. Медсестра провела отца Элеанор в зону ожидания. Он поговорил с ее матерью по сотовому телефону, затем сел, склонил голову и стал молиться о своем ребенке.

Честно говоря, есть и другой подход к принятию решений — в медицине его отстаивает маленькая, не встречающая особой поддержки группа единомышленников. Эта стратегия, давно использующаяся в бизнесе и военном деле и называющаяся анализом решений, ясна и незатейлива. На листе бумаги (или экране компьютера) выписываешь все имеющиеся варианты и возможные следствия каждого в виде древа решений. Даешь примерную численную оценку вероятности каждого результата, используя точные данные, если они есть, или прогнозы, если данных нет. Взвешиваешь каждый результат в соответствии с относительной желательностью (или «полезностью») для пациента. Затем перемножаешь числа по каждому варианту и выбираешь тот, который имеет наибольшую расчетную «ожидаемую полезность». Идея состоит в использовании эксплицитного, логического, статистического мышления вместо одной лишь интуиции. Решение рекомендовать ежегодную маммографию всем женщинам старше 50 лет было принято именно так, как и решение США оказать финансовую помощь Мексике, когда ее экономика рухнула. Почему бы не принимать таким же образом решения по каждому пациенту, спрашивают сторонники метода.

Недавно я попробовал «построить древо» (в терминологии поклонников метода анализа решений) выбора, вставшего перед Элеанор. Варианты были просты: делать или не делать биопсию. Результаты, однако, мгновенно разветвились: не делать биопсию и оказаться здоровой; не делать биопсию, опоздать с диагнозом, подвергнуться операции и все-таки выжить; не делать биопсию и умереть; делать биопсию и получить всего лишь шрам; делать биопсию и получить шрам плюс кровотечение из-за него; делать биопсию, подтвердить диагноз, подвергнуться ампутации и все-таки умереть и т. д. Когда я выписал все возможности и последствия, древо решения превратилось в непролазную чащу. Приписывать вероятность каждому потенциальному повороту судьбы казалось делом сомнительным. Я собрал все данные, которые смог найти в медицинской литературе, и был вынужден многое экстраполировать. Определить относительную желательность результатов представлялось невозможным даже после обсуждения этого вопроса с Элеанор. Умереть в сто раз хуже, чем выздороветь, в тысячу, в миллион? Куда отнести шрам с кровотечением? Тем не менее здесь учитываются все важнейшие соображения, как утверждают специалисты по принятию решений, когда же мы решаем по наитию, то все эти многочисленные реалии остаются неосознанными.

Впрочем, провести формальный анализ в разумный промежуток времени все равно оказалось невозможно. На него потребовалось около двух дней — не минуты, которыми мы обычно располагаем, — и множество согласований с двумя специалистами по принятию решений. Ответ все-таки был получен. Согласно итоговому древу решений, мы не должны были бежать в операционную делать биопсию. Вероятность того, что моя первоначальная догадка подтвердится, была слишком мала, а вероятность, что, подтвердив заболевание на ранней стадии, мы все равно ничего не изменим, слишком велика. Если рассуждать логически, биопсия была неоправданна.