Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Я не знаю, как бы мы распорядились этой информацией в тот момент. У нас все равно не было древа решений. И мы пошли в операционную.

Анестезиолог погрузил Элеанор в сон. Сестра обработала ее ногу антисептиком от пальцев до бедра. Маленьким ножом Стаддерт вырезал эллипс кожи и тканей длиной 2,5 см из верхней части стопы, где был волдырь, в направлении сухожилия. Образец поместили в емкость со стерильным физраствором и срочно передали патологу. Из центра зоны покраснения на икре мы взяли второй образец, проникнув глубже, в мышцу, и его также отправили на исследование.

На первый взгляд под кожей не обнаружилось ничего откровенно тревожного. Слой жира был желтым, как и должно быть, мышца имела здоровый красный цвет с отливом и нормально кровоточила. Однако, когда мы ввели конец зажима в разрез на голени, он неестественно легко скользнул вдоль мышцы, как будто бактерии проложили ему путь. Это не было однозначным результатом, но заставило изумленного Стаддерта воскликнуть: «Вот дерьмо!» Он стащил с себя хирургическую куртку и перчатки, и мы пошли узнать, что обнаружил патолог, оставив Элеанор спать в операционной под присмотром другого ординатора и анестезиолога.

Образец для экстренного патологического исследования называют замороженным срезом, и помещение для работы с подобными материалами находилось через несколько дверей от нас по коридору. Оно маленькое, размером с кухню. В центре стоит лабораторный стол высотой по грудь с черной сланцевой столешницей и канистрой жидкого азота, в котором патолог подвергает пробы тканей мгновенной заморозке. У стены разместился микротом — прибор, с помощью которого он делает срезы тканей микронной толщины, чтобы поместить на предметное стекло. Мы вошли, как раз когда патолог закончил готовить стекла. Он поместил их под микроскоп и начал методично изучать каждое, сначала под малым увеличением, затем под сильным. Мы топтались рядом, без сомнения раздражая его, в ожидании диагноза. Минуты проходили в тишине.

«Я не знаю», — пробормотал патолог, не отрываясь от окуляров. Наблюдаемые признаки «соответствуют некротизирующему фасцииту», но он не брался гарантированно подтвердить диагноз. Придется вызвать дерматопатолога — специалиста по патологии кожи и мягких тканей. Прошло 20 минут, прежде чем специалист прибыл, и еще пять минут, пока он определился, а наше смятение все росло. «Это он», — наконец объявил дерматопатолог мрачно, поскольку заметил крохотные очаги начавшегося омертвления глубоких тканей. Никакая флегмона на это не способна.

Стаддерт пошел переговорить с отцом Элеанор. Когда он вошел в переполненный зал ожидания, Брэттон заметил выражение его лица и закричал: «Не смотрите на меня так! Не смотрите на меня так!» Стаддерт увел его в смежную комнату, закрыл дверь и сказал, что у Элеанор, по всей видимости, именно эта болезнь. Действовать надо очень быстро. Он не уверен, что спасет ее ногу, не уверен и в том, что спасет ей жизнь. Он должен будет разрезать ее ногу вдоль, оценить, насколько плохи дела, и исходить из этого. Брэттон был раздавлен, плакал и пытался что-то произнести. У самого Стаддерта были слезы на глазах. Отец Элеанор сказал: «Делайте все что нужно». Врач кивнул и ушел, тогда Брэттон позвонил жене, сообщил новости и замолчал, чтобы выслушать ответ. «Никогда не забуду, что донеслось с другого конца линии, — вспоминал он. — Что-то, какие-то звуки, которые я не могу и никогда не смогу описать».

В медицине решения ветвятся, как нигде. Едва выберешь направление на одной развилке, перед тобой тут же возникают следующие. Теперь важнейшим стал вопрос, что делать. В операционной к Стаддерту присоединился Сигал. Вместе они разрезали ногу Элеанор от оснований пальцев через лодыжку до точки под коленом, чтобы получить полную картину происходящего внутри, и широко растянули разрез ранорасширителями.

Теперь болезнь была видна невооруженным глазом. В стопе и большей части икры внешний, фасциальный, слой мышц был серым и мертвым. Сочилась бурая, как помои, жидкость, попахивающая разложением. (Позднее образцы тканей и бактериальные культуры подтвердили, что в ноге Элеанор стремительно распространялись бактерии Streptococcus патогенной группы А.)

«Я подумал о подколенной ампутации, — говорит Стаддерт, — даже о надколенной». Никто не обвинил бы его ни за тот, ни за другой выбор, но сам он испытывал внутреннее сопротивление: «Такая молодая! Наверное, это звучит бесчувственно, но, будь это 60-летний мужчина, я бы отнял ногу без колебаний». Отчасти, пожалуй, это было чисто эмоциональное нежелание отрезать конечность симпатичной 23-летней девушке — жалостливость того рода, которая часто не доводит до добра. В то же время интуиция подсказала врачу, что молодость и крепкое здоровье пациентки позволяют обойтись удалением лишь самых инфицированных тканей (некрэктомией) и промыванием тканей стопы и голени. Стоило ли идти на такой риск, когда в ноге пациентки хозяйничала одна из самых смертоносных бактерий, известных человеку? Кто знает! Он решил рискнуть.

Два часа они с Сигалом при помощи ножниц и электрокоагулятора вырезали и удаляли омертвевшие внешние слои мышц пациентки, двигаясь от межпальцевых промежутков к мышцам икры. Они иссекли ткани на три четверти объема. Кожа свисала с ноги, как полы расстегнутого пальто. Выше, внутри бедра, они добрались до фасции, которая оказалась розово-белой и выглядела живой. Они пролили ногу двумя литрами стерильного физраствора, стараясь убрать как можно больше бактерий.

По окончании операции состояние Элеанор было стабильным. Кровяное давление оставалось нормальным, температура 37,2, уровень кислорода в норме. Ткани, которые выглядели хуже всего, были удалены.

Однако сердечный ритм был учащен, 120 ударов в минуту, — признак того, что бактерии вызвали общую реакцию организма. Ей требовалось внутривенное вливание большого количества жидкости. Стопа выглядела мертвой, а кожа по-прежнему пылала краснотой из-за инфекции.

Стаддерт твердо держался своего решения больше ничего не отрезать, но видно было, что это дается ему нелегко. Они с Сигалом посовещались и решили попробовать еще одно средство, экспериментальный метод лечения в барокамере (гипербарическую оксигенацию). Элеанор нужно было поместить в барокамеру, где ныряльщики лечат декомпрессионное заболевание, — идея вроде бы странная, но не абсурдная. Иммуноцитам нужен кислород, чтобы эффективно убивать бактерии, а пребывание под давлением в два и более раз выше атмосферного в течение нескольких часов в день резко повышает содержание кислорода в тканях. Сигал был впечатлен результатами, полученными им при лечении двоих ожоговых больных с глубокими раневыми инфекциями. Честно говоря, исследования не подтвердили эффективность этого метода в борьбе с некротизирующим фасциитом. Но что, если он все же сработает? Мы все ухватились за эту возможность. По крайней мере, это помогало нам чувствовать, что мы как-то боремся с инфекцией, оставленной в теле пациентки.

У нас не было барокамеры, но в больнице на другом конце города она имелась. Кто-то сел за телефон, и через несколько минут был составлен план транспортировки Элеанор в машине скорой помощи в сопровождении одной из наших медсестер на двухчасовой сеанс в барокамере под давлением 2,5 атмосферы. Мы оставили рану открытой, чтобы она дренировалась, проложили ее влажной марлей для предотвращения пересыхания тканей и забинтовали. Прежде чем отправить пациентку, мы перевезли ее из операционной в реанимацию, чтобы убедиться, что состояние больной стабильно и она перенесет поездку.