Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Решения в медицине должны приниматься на основе конкретных наблюдений и надежных признаков. Однако всего несколько недель назад у меня был пациент, которого я никак не мог забыть, — здоровый 58-летний мужчина с усиливавшейся в течение трех-четырех дней болью в левой стороне груди под плечом, где была ссадина после падения (ради сохранения конфиденциальности некоторые детали изменены). Он обратился в больницу общего профиля по месту жительства, где у него нашли небольшую и совершенно обычную кожную сыпь на груди и отправили домой лечить флегмону антибиотиками в таблетках. В тот же вечер сыпь распространилась на 20 см. На следующее утро температура подскочила до 39. Когда мужчина вновь пришел в отделение неотложной помощи больницы, пораженная кожа онемела и вся покрылась волдырями. Вскоре он впал в шок и был доставлен в нашу больницу, где его сразу поместили в реанимацию.

У больного оказалась не флегмона, а чрезвычайно редкий и смертельно опасный тип инфекции — некротизирующий фасциит. В таблоидах ее возбудителя называют «плотоядной» бактерией, и это не преувеличение. Разрезав кожу, мы увидели обширное инфекционное поражение, намного более тяжелое, чем казалось снаружи. Все мышцы левой стороны груди, идущие к спине, плечу и животу, стали серыми и мягкими из-за бактериального поражения и должны были быть удалены. В первый же день его пребывания в реанимации нам пришлось удалить даже мышцы между ребрами. На следующий день ему ампутировали руку. Казалось, мы его спасли. Температура спала, и пластические хирурги реконструировали грудную клетку и брюшную стенку больного с помощью пересаженных мышц и мембранной ткани Gortex, однако у него начали отказывать все органы один за другим — почки, легкие, печень, сердце, — и он умер. Это был один из самых ужасных случаев в моей практике.

Что мы точно знаем о некротизирующем фасциите{1} — он исключительно агрессивен и очень быстро распространяется по телу. Он убивает до 70 % своих жертв. Ни один известный антибиотик его не останавливает. Чаще всего его вызывает бактерия Streptococcus группы А (в посеве из тканей нашего пациента была обнаружена именно она). Этот микроорганизм в норме провоцирует всего лишь ангину, но некоторые его штаммы способны наделать гораздо худших бед. Никто не знает, откуда эти бактерии берутся. Как и в случае флегмоны, считается, что они проникают через повреждения кожи. Повреждением может быть и большой хирургический разрез, и крохотная ссадина. (Описаны случаи, когда люди заболевали, ссадив кожу о ворсовое покрытие, после укуса насекомого, дружеского толчка в руку, пореза о бумагу, взятия крови на анализ, вырывания зуба и ветрянки. У многих вообще не было обнаружено место проникновения бактерии.) В отличие от флегмоны, бактерия поражает не только кожу, но и более глубокие ткани, быстро распространяясь по наружным оболочкам мышц (фасциям) и пожирая любые мягкие ткани (жир, мышцы, нервы, соединительную ткань), попадающиеся на пути. Пациент может выжить только благодаря ранней и радикальной эксцизионной операции, часто требующей ампутации. Однако операция может спасти, только если сделана вовремя. Когда очевидны признаки глубокого поражения, такие как шок, потеря чувствительности, широко распространившееся образование волдырей на коже, больной обычно обречен.

У кровати Элеанор, наклонившись, чтобы осмотреть ее ногу, я чувствовал себя немного глупо, поскольку вообще смог допустить мысль об этом страшном диагнозе. Это все равно что предположить, что в приемное отделение больницы проник вирус Эбола. Действительно, на ранних стадиях некротизирующий фасциит может выглядеть точно как флегмона — те же краснота, припухлость, жар и высокий уровень белых кровяных телец, но в медицинских школах в ходу старинная поговорка: «Если слышишь стук копыт в Техасе, думай о лошадях, а не зебрах». В США за год бывает лишь около тысячи случаев некротизирующего фасциита, главным образом у престарелых и хронических больных, и намного больше трех миллионов случаев флегмоны. Более того, жар у Элеанор спал, она не выглядела больной, и я знал, что нахожусь под впечатлением недавнего, единичного, из ряда вон выходящего случая из моей практики. Ладно бы еще существовал простой метод анализа, позволяющий различить эти два диагноза. Но нет, единственная возможность — взять пациентку в операционную, разрезать кожу и посмотреть. Такое не станешь предлагать просто так, на всякий случай.

Тем не менее я не мог отделаться от сомнений.

Я снова натянул покрывало на ноги Элеанор, сказал: «Вернусь через минуту», нашел телефон подальше, чтобы она точно не могла меня услышать, и вызвал Тадеуса Стаддерта, дежурного хирурга. Он перезвонил из операционной, и я быстро обрисовал факты, сказав, что воспаление, скорее всего, флегмона, но есть еще один вариант, который я не могу выкинуть из головы: некротизирующий фасциит.

На той стороне линии помолчали.

— Вы уверены?

— Да, — ответил я, не пытаясь уйти от ответа.

Он тихонько выругался и сказал, что сейчас же придет.

Когда я повесил трубку, появился отец Элеанор, седоватый мужчина около 60 лет, с сэндвичем и газировкой в руках. Он приехал на машине из Хартфорда, весь день провел рядом с дочерью, но, когда я осматривал ее, мужчина, оказывается, выходил купить ей перекусить. Заметив еду в его руках, я подскочил к нему сказать, что «прямо сейчас» ей нельзя есть и пить, — и шило начало вылезать из мешка. Это был не лучший способ представиться. Он был потрясен, поскольку сообразил, что пустой желудок должен быть у пациента перед операцией. Пытаясь сгладить ситуацию, я сказал, что поголодать — всего лишь «общепринятая практика», пока мы не закончим обследование. Тем не менее Элеанор и ее отец пришли в еще больший ужас, когда явился Стаддерт в хирургическом костюме и шапочке.

Врач попросил девушку снова рассказать, что случилось, обнажил ее ногу и осмотрел. Казалось, увиденное его не взволновало. Когда мы разговаривали с глазу на глаз, Стаддерт сказал, что краснота, на его взгляд, выглядит лишь как «тяжелая флегмона». Может ли он гарантировать, что это не некротизирующий фасциит? Нет, не может. Таковы реалии медицины: решить не делать что-либо — не проводить анализ, не давать антибиотик, не оперировать пациента — гораздо труднее, чем решить делать. Если у тебя зародилось подозрение, особенно на такую ужасную инфекцию, как некротизирующий фасциит, от него нелегко избавиться.

Стаддерт присел на край кровати Элеанор и сказал, что ее рассказ, симптомы и результаты обследования соответствуют флегмоне и, скорее всего, это она и есть. Однако возможен другой, очень редкий, диагноз… Он спокойно описал отнюдь не прибавляющие спокойствия последствия некротизирующего фасциита. Хирург рассказал о «плотоядной» бактерии, пугающе высокой смертности при этой инфекции, безуспешности лечения исключительно антибиотиками и заключил: «Я не думаю, что у вас именно это. Я бы оценил вероятность — это было чистой воды предположение — значительно ниже пяти процентов. Однако, — продолжил он, — без биопсии мы не можем этого исключить». Стаддерт сделал паузу, чтобы они с отцом осознали его слова, и стал объяснять, что это за процедура: необходимо взять около 2−3 см кожи, а также нижележащие ткани из верхней части стопы и, возможно, из верхней части ноги, и патолог сразу же изучит образцы под микроскопом.