Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед

В 14:08 израильские пилоты обстреливают кончики крыльев самолета, но тот по-прежнему игнорирует требования приземлиться. Наконец, в 14:10 «фантомы» стреляют по основаниям крыльев, принуждая самолет снизить высоту. Пилоту почти удается успешно приземлиться в пустыне, однако, проскользив 600 метров, самолет врезается в дюну и взрывается.

В действительности рейс LN 114 был самым обычным пассажирским самолетом, следовавшим по маршруту Бенгази – Каир. Он отклонился от курса и неумышленно залетел на занятую Израилем территорию. Из 113 человек на борту (пассажиры и члены экипажа) 108 погибло при взрыве.

Конечно же на следующее утро по всему миру поднялась волна гнева. Как могли израильтяне (которые поначалу не хотели брать ответственность за катастрофу) сбить невооруженный гражданский самолет? Как они могли уничтожить столько невиновных людей? О чем они вообще думали? Военное руководство Израиля было виновно в том, что произошла кошмарная трагедия.

Что до израильтян, они были в полной растерянности, когда обнаружили, что рейс 114 Libyan Arab Airlines выполнял рутинный перелет из Бенгази в Каир и никаких террористов в самолете не было. Власти Египта не имели к авиарейсу никакого отношения. На борту были невиновные путешественники и люди, летевшие в отпуск или из отпуска. Израильские ВВС оказались причастны к ужасной катастрофе.

Однако, с точки зрения израильтян, о которой мир узнал позже, вся вина лежала на экипаже самолета. В конце концов, отчего пилоты не стали приземляться? От посадочной полосы Рефидим их отделяло несколько сотен метров. Почему они повернули на запад? Почему держались прежнего курса, даже когда «фантомы» обстреляли кончики крыльев самолета?

Пилоты сошли с ума? Или проявили преступную халатность?

Эта глава посвящена психологии поиска виновных. Как мы увидим, желание найти козла отпущения – совершенно обычная реакция на любые неудачи и происшествия. Когда что-то идет не так, мы обожаем показывать пальцем на кого-то еще. Нам нравится сводить сложное событие к простому заголовку – «Израильские убийцы уничтожили 108 невиновных» или «Экипаж проявил халатность, сознательно проигнорировав приказ приземлиться».

Мы увидим, как происходят поиски виновных в областях, где безопасность превыше всего, таких как авиация и здравоохранение, и распространим анализ на другие организации и контексты. Мы поймем, что обвинение – это во многом перевернутое с ног на голову искажение нарратива: сверхупрощение, в основе которого лежат наши предрассудки. Мы также увидим, что у поисков козла отпущения есть малозаметные, но измеримые последствия, ослабляющие нашу способность учиться на ошибках.

Коротко о том, что мы узнали к этому моменту. Мы увидели, что двигателем прогресса является обучение на ошибках, и (в двух предшествующих разделах) рассмотрели эволюционный механизм, лежащий в основе этой идеи. Мы также разобрали конкретные случаи того, как организации используют эволюционный механизм, чтобы развиваться, и увидели, что неудачи вдохновляют нас на творческие скачки. Мы осознали также, что самой по себе эволюционной системы недостаточно. Разбирая произошедшее в больнице Virginia Mason Health System в третьей главе, мы отметили, что новая система, созданная для того, чтобы учиться на ошибках, поначалу не работала, так как профессионалы не отчитывались о неудачах. Врачи скрывали информацию, потому что боялись быть обвиненными в чем-либо и испытывали воздействие когнитивного диссонанса.

Предыдущие разделы книги рассказывали о системах, сделавших эволюционный механизм своей частью, а следующие два поведают о психологических и культурных особенностях, благодаря которым возможно эффективное внедрение этого механизма. В пятой части мы вернемся к когнитивному диссонансу, который можно рассматривать как внутреннее беспокойство, заставляющее нас закрывать глаза на информацию, полученную от неудачи. Мы поймем, как бороться с этой тенденцией, чтобы усилить открытость, устойчивость и рост. В этой и следующей главах мы взглянем на внешнее давление, из-за которого люди скрывают важные для адаптации вещи, и имя этому давлению – угроза порицания. Инстинкт поисков виновного создает в профессиональных культурах и организациях мощную и часто самоупрочняющуюся динамику, с которой нужно что-то делать, если мы хотим запустить эволюционный процесс.

Подумайте вот о чем: если первой реакцией на ошибку будет предположение, что человек, вероятно ее совершивший, действовал халатно или злонамеренно, порицание будет распространяться свободно и люди постараются скрыть свои ошибки. Но если мы сразу будем воспринимать ошибку как возможность узнать что-то новое, появится стимул расследовать случившееся.

Не исключено, что только тщательное расследование позволит установить, идет ли речь о халатности и о злом умысле, в этом случае совершивший ошибку действительно виновен. Однако может выясниться и другое: ошибка совершена не по небрежности, а из-за дефекта системы – как в описанном в первой главе случае с бомбардировщиками B-17, в которых переключатели закрылков и переключатели шасси были похожи и помещались рядом, отчего при посадке и происходили аварии.

Детальное расследование одновременно решает две задачи. Оно дает нам важную возможность учиться на ошибках, то есть исправлять проблемы системы, что ведет к полноценной эволюции. В то же время оно влияет на профессиональную культуру: профессионалы, понимая, что их не будут наказывать, станут честно отчитываться об ошибках и не будут скрывать важную информацию. Это опять же способствует процессу эволюции.

Короче говоря, если мы хотим учиться у мира, мы должны взаимодействовать с его сложностью, нам нужно противостоять инстинктивному желанию найти виновного. Если мы хотим понять, что же произошло, мы обязаны как следует изучить все связанные с ошибкой факторы и тем самым создать культуру, в которой главное – открытость и честность, а не защитные реакции и попытки скрыть информацию.

Учитывая вышесказанное, давайте вернемся к рейсу LN 114 Libyan Arab Airlines и постараемся понять, что произошло 21 февраля 1973 г. Нам поможет специалист по психологии принятия решений Цви Ланира, который опубликовал в Journal of Strategic Studies статью «Разумный выбор катастрофы» (The Reasonable Choice of Disaster) – одну из самых захватывающих научных статей современности.

Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские «фантомы»? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?

Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: «черные ящики» пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.

Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.