Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед

Почти все уважаемые ученые и эксперты оценивают ущерб, нанесенный детям в результате поддержанной СМИ попытки «сделать соцработников более ответственными», как огромный [254]. Опережающая ответственность в итоге улетучилась. В течение года после трагедии число детей, убитых собственными родителями, выросло более чем на 25 % и оставалось на этом уровне следующие три года [255].

Когда официальное расследование смерти младенца Питера было завершено, стали раздаваться голоса, что на выводы следователей повлияли предубеждения и политические манипуляции. Кажется, даже авторы отчета не хотели оказаться на пути разъяренной общественности. Они опасались, что будут растерзаны толпой, если не дадут той козла отпущения. Такое возможно только в культуре поиска виновных [256].

Все это не означает, что виновных в смерти младенца не было. Как и многие другие госучреждения Великобритании, система социальной опеки только выиграла бы, если бы в результате культурного скачка превратилась в действительно адаптивную организацию с опережающей ответственностью. Эта книга рассказывает о том, какой подобная система должна быть – и как к ней можно прийти. Когда цель достигнута, люди работают усерднее и готовы нести ответственность. Профессионалы приветствовали бы движение в этом направлении.

Но попытки усилить дисциплину и ответственность вне культуры справедливости дадут противоположный эффект. Упадет моральный дух, возобладают защитные реакции, важнейшая информация будет утаиваться. Это все равно что пытаться привести в чувство раненого пациента, молотя его дубинкой по голове.

Поиск козла отпущения влечет за собой и последствия для личности, особенно в областях, где важна безопасность. Профессионалы, которые имеют дело с трагедиями, особенно медики и социальные работники, часто страдают от посттравматического стресса, даже если они ни в чем не виноваты. Трагедия оставляет на них эмоциональные шрамы. Это очень человеческая реакция, требующая сочувствия.

Когда чувство вины усугубляется неоправданными обвинениями в совершении преступления, человек может просто не выдержать. Этот феномен столь распространен, что даже получил свое название – «вторая жертва». Исследования показывают, что профессионалы страдают от истощения, боли, тоски, страха, вины и депрессии [257]. Другие исследования говорят о суицидальных мыслях [258].

Шэрон Шусмит была так напугана тем, что случилось после смерти младенца Питера с ее дочерьми, что ей приходили мысли, не убить ли себя и всю свою семью. До того как Шусмит сделали козлом отпущения, она была, по свидетельству коллег, сильной и решительной. «В какой-то момент я поняла, почему люди убивают своих родных, – говорила она. – Твоя боль – это их боль, а их боль – это твоя боль. И ты просто хочешь избавить всех от боли» [259].

В книге «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккер пишет: «Мы обманываем себя, считая, что можем заставить профессионалов быть ответственными, обвиняя их, подавая против них иски, привлекая к суду. Пока что нет ни одного доказательства, что такой метод работает» [260].

Пора перестать обманывать себя.

Завершая наше исследование культуры поиска виновных, вспомним еще один инцидент – может быть, самое известное «опасное сближение» в истории авиации. Как мы отметили в первой части, наказывать пилотов в авиации не принято. Авиакомпании создали профессиональную культуру, которая не карает за ошибки, а рассматривает их как возможность для обучения. В этом аспекте авиация считается лидером.

Но в тот раз авиация решила наказать профессионалов. Инцидент November Oscar был первым в истории, когда британского пилота судили за решения, которые он принял в стрессовой ситуации и сам считал правильными.

В этой истории крайне любопытно то, что в авиации все понимают, как опасно искать виновных, однако пилота это не уберегло. Кроме того, эта история вновь показывает, что простой инцидент может выглядеть совсем по-другому, если не зацикливаться на поверхностных объяснениях.

Уильям Глен Стюарт был одним из самых опытных пилотов авиакомпании British Airways. Свой первый полет он совершил в 19 лет, когда сел в кабину биплана «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе на восточном побережье Шотландии [261]. 21 ноября 1989 г. Стюарт был командиром экипажа самолета, совершавшего рутинный перелет из Бахрейна в лондонский аэропорт Хитроу. В кабине вместе со Стюартом находились бортинженер Брайан Леверша и второй пилот, 29-летний Тимоти Лаффингем.

Краткое описание произошедшего проста. Рейс B747– 136 G-AWNO (кодовое название November Oscar) вылетел из Бахрейна, и, когда самолет вошел в европейское воздушное пространство, экипаж получил сообщение о том, что погода в аэропорту Хитроу испортилась. Из-за густого тумана видимость составляла хорошо если один-два метра.

Стюарт должен был совершить «посадку по приборам». В условиях плохой видимости экипаж вынужден сажать самолет фактически вслепую, полагаясь только на показания приборов. Такую посадку, предполагающую использование автопилота и других внутренних систем самолета, провести нелегко, однако Стюарт был достаточно опытен, чтобы это сделать.

Из-за сложности процедуры пилоты обязаны придерживаться ряда инструкций, правил и предписаний, которые гарантируют, что командир в чрезвычайной ситуации не рискует сверх меры. Обвинение было простым: Стюарт сознательно проигнорировал эти правила.

Когда самолет приземлялся, его автопилот не принял два радиосигнала, посланных с конца посадочной полосы Хитроу. Эти сигналы чрезвычайно важны для успешной посадки по приборам. Радиомаяки ведут самолет правильным поперечным и вертикальным курсом. Без них запросто можно сбиться с пути – вы можете лететь слишком высоко или слишком низко или слишком сильно отклониться вправо или влево.

Самолет, который не принял эти радиосигналы, должен отказаться от приземления прежде, чем он снизится до высоты 305 м. После этого самолет должен пойти на второй круг и повторить попытку, исправив проблему – или же выбрав альтернативный аэропорт с лучшими погодными условиями. Стюарт, однако, продолжил снижение на высоте менее 305 м, ведя самолет к цели в нарушение правил.

Когда November Oscar с 255 пассажирами на борту снизился до высоты 228 м, самолет отклонился от посадочной полосы вправо так сильно, что фактически летел за пределами ограждения и параллельно трассе А4. Из-за густого тумана экипаж не понимал, что авиалайнер отклонился от цели. Двигаясь тем же курсом, самолет мог врезаться в отели трассы А4.

Лишь на высоте 38 м Стюарт наконец приказал пойти на второй круг, но немного опоздал. Пока он запускал двигатели и задирал нос самолета, тот снизился еще на 15 м. Он пролетел над крышей отеля Penta так низко, что в коридорах включились пожарные разбрызгиватели – этот факт потом часто упоминали СМИ. В нижней точке траектории самолета прохожие увидели его шасси, несмотря на густой туман. Затем авиалайнер вновь взмыл в небо.

На парковке завыли сирены автомобилей. Постояльцы отеля проснулись. Прохожие разбежались, когда стальное брюхо самолета появилось из тумана в нижней точке полета. Пока November Oscar вновь набирал высоту, Лаффингем заметил огни посадочной полосы далеко слева. После второго круга самолет успешно приземлился, и пассажиры зааплодировали мастерству пилотов.