Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед

И вновь неожиданная проблема. На подлете к Хитроу используется цветовая система огней приближения, подобная гирлянде на новогодней елке. Диспетчеры сообщили по радио, что часть огней не работает. Видимость так и так была нулевой, и погасшие лампы мало на что влияли. Однако инструкция требовала, чтобы Леверша совершил несколько проверок в момент, когда он и так страдал от перенапряжения.

Еще одна проблема: самолету разрешили садиться так поздно, что это было уже небезопасно. Из-за густого тумана над Хитроу кружило необычно много самолетов, и все они пролетали достаточно близко друг от друга. Авиадиспетчерская служба работала в условиях стресса. Диспетчеры всячески пытались разрулить все более опасную ситуацию. Позднее было установлено, что рейсу November Oscar разрешили садиться позднее, чем полагалось по инструкции. Спешная посадка проходила в чрезвычайных условиях.

Впрочем, все это могло и не отразиться на дальнейших событиях, если бы не последняя непредвиденная проблема в цепи множества таких проблем. Изможденный Стюарт, вынужденный бороться с растущим стрессом и не видевший за окном ничего, кроме белого тумана, сконцентрировал внимание на приборах. Два радиомаяка на дальнем конце посадочной полосы посылали сигналы о поперечном и вертикальном курсе, без которых вывести November Oscar на правильный путь было почти невозможно.

Однако автопилот, видимо, не ловил поперечный сигнал. С почти полной уверенностью можно сказать, что самолет Air France, который в тот момент находился на посадочной полосе (плотность посадок была очень высока), блокировал сигнал. Стюарт, имевший невысокое мнение об автоматике «Боинга-747», не отрывал глаз от приемников, которые ловят сигналы курсового и глиссадного радиомаяков.

К этому моменту самолет снижался над Лондоном со скоростью 214 м в минуту и летел со скоростью около 320 км/ч. Напряжение в кабине достигло апогея. Но автопилот не ловил радиосигналы и «рябил». Журналист Стивен Уилкинсон позднее писал, что самолет «то входил в курсовой луч, то выходил из него, как гончая, которая никак не может взять след».

Авиалайнер между тем миновал 300-метровый порог высоты, но продолжал снижаться. Стюарт, по сути, уже нарушил инструкцию. Никто в кабине не знал, что самолет летит за пределы аэропорта и рискует врезаться в длинный ряд отелей на шоссе, ведущем в Бат. По инструкции Стюарт обязан был пойти на второй круг.

Но командир экипажа был изможден. Топливо заканчивалось. Второй пилот все еще боролся с недомоганием и, кроме прочего, не обладал квалификацией, чтобы помогать командиру. Заход на второй круг сам по себе был достаточно рискованным. Ранее диспетчеры сообщили, что туман поднимается, и Леверша потом говорил, что это сообщение заставило Стюарта потерять несколько драгоценных секунд: вдруг самолет вырвется из тумана, впереди покажется посадочная полоса – и можно будет сориентироваться визуально?

Через несколько мгновений самолет был уже на высоте 76 м. От столкновения с крышей отеля Penta его отделяли шесть секунд. Стюарт упорно вглядывался в утренний туман, изо всех сил пытаясь разглядеть белые огни посадочной полосы. 255 пассажиров ничего не знали о надвигающейся катастрофе. Даже Кэрол Леверша, сидевшая на откидном сиденье в кабине пилотов и читавшая роман Дина Кунца, не ощущала опасности и не понимала, насколько самолет близок к гибели.

На высоте 38 м Стюарт наконец отдал приказ уйти на второй круг. Инструкция требовала, чтобы он сделал это как можно раньше (пилоты называют это «техникой минимальной потери высоты»), однако командир действовал не слишком поспешно. Самолет снизился еще на 15 м прежде, чем ожили двигатели. Позднее следствие установило, что шасси 200-тонного самолета, несшегося сквозь лондонский туман со скоростью более 320 км/ч, разминулись с крышей отеля на каких-то полтора метра.

Совершив второй круг, самолет, как мы теперь знаем, приземлился в целости и сохранности. Пассажиры, как уже отмечалось, аплодировали экипажу. Лаффингем увидел, что руки Стюарта дрожат. Они опоздали всего на несколько минут. Стюарт искренне полагал, что сделал все, что мог, в стрессовых обстоятельствах, с которыми он как пилот сталкивался впервые. Он глубоко вздохнул и на несколько секунд закрыл глаза, как будто молясь.

Итак, виноват ли Стюарт? Заслужил ли он осуждение? Или командир просто реагировал на затруднения, которые никто не мог предвидеть?

В коротком описании инцидента вина Стюарта вполне очевидна. Действительно, он позволил самолету снизиться на высоту меньше 305 м, что запрещено по инструкции. Но при более тщательном рассмотрении события выглядят совсем по-другому. Мы видим не столь заметные факторы, влиявшие на решения Стюарта. Мы понимаем, что он испытывал постоянный стресс, потому что столкнулся с серией непредвиденных происшествий. Неожиданно он превращается в пилота, который в сложных обстоятельствах сделал все, что мог. Возможно, его действия не были идеальными, однако назвать их действиями преступника явно нельзя.

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Суд присяжных не принял во внимание все факты по делу Стюарта. Конечно, когда сидишь в тихом зале суда, нелегко вынести суждение о решениях, которые должен молниеносно принимать командир экипажа 200-тонного аэробуса, летящего со скоростью 320 км/ч сквозь непроглядный туман.

Происшествие с Oscar November доказывает, что мы часто склонны искать козлов отпущения. Чуть не произошла трагедия, значит, кто-то должен быть наказан. Обычно авиация дает пилотам право на ошибку, недаром считается, что именно в авиации профессиональная культура предельно справедлива. Там редко ищут виноватых и всегда используют ошибки для того, чтобы чему-то научиться. Стоит подчеркнуть это вновь: дело Уильяма Глена Стюарта не должно затмевать уроки, которые авиация дала нам в первой главе этой книги.

Увы, Oscar November – свидетельство того, что даже передовая отрасль, такая как авиация, привержена тенденции искать виновных. Может быть, этот пример докажет нам, что этот инстинкт сидит в нас слишком глубоко – и в том числе поэтому должен быть искоренен.

Морозным зимним утром я приехал в гости к бортинженеру Брайану Леверше и его супруге Кэрол. После инцидента Леверша уволился из British Airways – настолько его опечалило то, как обошлись с ним и его товарищами. Все эти годы пара живет в сельском доме в 65 км от Лондона.

Больше двух десятков лет Леверша обдумывал самую знаменитую из едва не произошедших трагедий в истории британской авиации. Во время нашей беседы он почти не переставая рассказывал о своем друге Уильяме Глене Стюарте, осужденном командире экипажа. «Он отличный парень, порядочный и умный, – сказал Леверша. – Людей с такими манерами и таким чувством долга уже не встретишь».