Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Исследования реакций на предъявление скриптов, содержащих описание травматических событий, у женщин с диагнозом РДИ, вызванным психической травматизацией, показало, что реакции ВНЛ и АЛ этих пациенток были связаны с активацией разных нейронных сетей. АЛ в отличие от ВНЛ относились к этим рассказам как к личным воспоминаниям (N enhuis & Den Boer, 2006; Reinders et al., 2003, 2006). Корковая активация больше связана с ВНЛ, а подкорковая – с АЛ. В сравнении с ВНЛ, функционирование АЛ в меньшей степени связано с активностью срединной префронтальной коры и передней части поясной извилины, и в большей – с активностью островковой доли, соматосенсорной коры, хвостатого ядра и амигдалы. ВНЛ была связана с активностью большего числа мозговых структур, по сравнению с АЛ, в том числе теменной области (поле Бродмана [BA] 7/40) и затылочной ассоциативной (BA17/18) коры. Поскольку эти участки также сильно активированы у пациентов с расстройством деперсонализации (Simeon et al., 2000), Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2003, 2007) предположили, что хотя ВНЛ в большей степени контролирует эмоциональные реакции на травматический скрипт, чем АЛ, однако в отличие от АЛ ВНЛ не может персонифицировать описываемые в нем травматические воспоминания (см.: Lou et al., 2004).

Эти данные согласуются с теорией структурной диссоциации личности. ВНЛ испытуемых исходили из дорефлективного убеждения, что травматический сценарий не имеет никакого отношения к тому, что произошло с ними. Они не осознавали переживания травматического события как личный опыт. У АЛ отсутствовала какая-либо презентификация в отношении травматического сценария, и у них возникали обусловленные защитные реакции низкого уровня при прослушивании аудиозаписей.

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕНДЕНЦИЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ СИСТЕМ

Существуют определенные отношения между тенденциями к действию и системами действий. Во-первых, та или иная тенденция может может принадлежать нескольким системам действий. Например, тенденция, направленная на достижение привлекательного стимула, может принадлежать системам регуляции энергии, привязанности, исследования и игры. Таким образом, разные диссоциативные части могут участвовать в тенденциях к действию, которые, на первый взгляд, идентичны, однако, по сути, преследуют достижение разных целей. Например, у пациента могут быть две АЛ, отказывающиеся принимать пищу. При этом для одной АЛ «сидеть за столом» означает подвергать себя опасности насилия, тогда как для другой, осведомленной в том, что голодание приводит к нарушению овуляторного цикла, отказ от еды связан с идеей предотвращения нежелательной беременности.

Другой аспект отношений между системами действий и тенденциями состоит в том, что в сферу каждой системы действий входят специфичные для данной системы тенденции. Таким образом, системам действий присущи врожденные связи между безусловными стимулами и реакциями. Например, к системе защиты относятся такие безусловные реакции, как реакции вздрагивания и оцепенения в ответ на внезапное воздействие внешнего стимула. Системе регуляции энергии принадлежит безусловный рефлекс слюноотделения у проголодавшегося человека в ответ на вид и запах еды. Диссоциативные части, опосредованные разными системами действий, могут по-разному реагировать на те или иные стимулы. Следствием этого может быть отсутствие взаимопонимания между диссоциативными частями. Кроме того, и посторонним людям, в том числе терапевтам трудно понять поведение человека, который демонстрирует разные, порой противоположные реакции, что сопровождается значительными изменениями уровня тенденций. С таким человеком трудно поддерживать контакт (например: «Вчера ей нравилось, когда я сказал, как хорошо она выглядит, а сегодня ее это пугает. Никогда не знаешь, как она поведет себя в следующий раз»). Переключения с одного уровня тенденций на другой могут присходить как внутри одной части, так и при переходе от одной диссоциативной части личности пациента к другой.

С точки зрения процессов развития тенденции и системы действий разделяют общий аспект, который заключается в интеграции разных тенденций и систем действий в нашей личности. Пока остается непонятным, как именно осуществляется эта интеграция, хотя на этот счет было выдвинуто несколько гипотез (Edelman & Tononi, 2000; Ellis & Toronchuk, 2005). Эти гипотезы основаны на идее, что высшие тенденции и интеграция систем действий возникает из тенденций и систем более низкого уровня, но не объясняется ими полностью. Каждый новый интегративный шаг предполагает новую форму самоорганизации. Нелинейные характер этих изменений может помочь пониманию скачкообразного характера продвижения вперед (прогрессии), в том числе в терапии.

Необходимы новые исследования для пополнения нашего знания о путях нормативной интеграции тенденций и систем действий в ходе развития, а также о влиянии детской травматизации на индивидуальное развитие. Важно также понять, почему некоторым людям удается решить задачу интеграции, несмотря на пережитое в детстве насилие или пренебрежение (то есть узнать больше о внутренних резервах устойчивости и роста). Главная идея, которая стимулирует исследовательский интерес в данном направлении, состоит в том, что основные цели в жизни могут быть достигнуты при условии интеграции нескольких тенденций и систем. Из представлений об иерархии тенденций к действию следует, что осуществление тенденции, относящейся к более высокому уровню, требует интеграции большего числа систем действий и более высокого уровня психической эффективности. Интеграция всего объема опыта детской травмы насилия и пренебрежения является чрезвычайно сложной тенденцией к действию.

РЕЗЮМЕ

Идея иерархии тенденций содержит систему отчета, благодаря которой мы можем оценить уровень тенденций, доступных для пациента, а также определить, тенденциями какого уровня пациент должен овладеть для того, чтобы преодолеть последствия психической травмы. На самых нижних уровнях иерархии расположены простейшие автоматические действия, которые обычно находятся в ведении одной-единственной поведенческой системы. На высших уровнях иерархии располагаются сложнейшие творческие тенденции к действию, исполнение которых вызывает интеграцию нескольких систем действий. Сложность синтеза, памяти, регуляции действий, чувства Я, чувства времени и реализации возрастает с повышением уровня иерархии и может рассматриваться с точки зрения сложности перцептивно-моторных циклов действия. Травматизация приводит к фиксации на чрезвычайно низких уровнях иерархии или к регрессии на эти уровни некоторых частей личности. Эти части функционируют на низком дорефлективном уровне тенденций, когда необходимая для достижения цели тенденция превосходит их уровень психической эффективности, физической и психической энергии. В терапии часто происходят внезапные и резкие регрессивные и прогрессивные скачки с одного уровня иерархии тенденций на другой.

Глава 10

Фобические явления на службе структурной диссоциации

Стоило нам почувствовать только лишь приближение воспоминания [о Холокосте] или даже малой крупицы этих воспоминаний, как мы тут же изгоняли нависшую над нами тень, как изгоняют демонов.

Аарон Аппельфельд (Appelfeld, 1994, p. 18)

Структурная диссоциация личности может быть адаптивной у людей, страдающих от последствий психической травмы, которым часто недостает психической энергии и эффективности для того, чтобы справиться с задачей интеграции травматического опыта и диссоциативных частей. Так как