Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

негативными стимулами, которые характеризуются повторяемостью и высокой интенсивностью (Brewin et al., 2000), они происходят непредсказуемо и вне сознательного контроля индивида (Bolstad & Zinbarg, 1997; Buckley et al., 1998).

Условными стимулами, относящимися к травме, становятся те, что непосредственно предшествовали или оказались тесно связанными с безусловными стимулами травматической ситуации. В целом некоторые стимулы с большей вероятностью приобретают характер условных, чем другие. Классическое обусловливание зависит от интенсивности (представленности) стимула, а также от степени вероятности того, что вслед за условным стимулом последует безусловный. Кроме того, биологически мы в большей степени предрасположены к процессам обсулавливания в отношении негативных стимулов, так как это имеет большое значение для выживания вида (Garcia et al., 1984; Mineka & Öhman, 2002). Например, выражение гнева на лице другого человека обычно вызывает у нас настороженность, так как это может быть чревато для нас неприятными последствиями. Поэтому у индивида, который в детстве систематически подвергался насилию (совокупность безусловных стимулов) со стороны человека, у которого часто бывало гневливое выражение лица (условный стимул для жертвы в ситуации насилия), мы можем обнаружить склонность к формированию классически обусловленного страха людей с выражением гнева на лице. Жестокое обращение в детском возрасте связано с множеством эволюционно закрепленных реакций на стимулы, так как ребенок должен решать задачу выживания, поэтому механизмы классического обусловливания приобретают в данном случае особое значение.

Однако реакции классического обусловливания могут формироваться и в ответ на стимулы, которые в ходе эволюции не приобрели статуса значимых для выживания. Так, Анна, 37-летняя женщина с диагнозом НДР, панически боялась садиться в черные машины. Начало этого страха относилось к ситуации, когда в детстве сосед затолкал ее в черную машину и изнасиловал. Впоследствии нейтральный стимул «черная машина» стал для Анны условным травматическим стимулом.

Для клинициста важно различать условные стимулы, которые непосредственно предшествовали появлению негативного безусловного стимула (играли роль сигнала) в травматической ситуации, и условные стимулы, которые оказались в ассоциативной связи с безусловным стимулом. Стимулы-сигналы «предупреждают», что это может случиться снова. Стимулы, связанные с травматическим опытом, напоминают о происшедшем.

В детстве Нелл подвергалась физическому насилию. Если кто-то в ее присутствии вдруг поднимал руку, она резко пригибалась и закрывала голову руками. В большинстве случаев поднятая рука является нейтральным стимулом. Однако для Нелл этот жест приобрел значение стимула, который предшествовал избиению. Ее опыт подсказывал ей: «Внезапно поднятая рука означает, что меня сейчас начнут избивать». Нейтральный стимул также может быть ассоциативно связанным с травматическим событием, приобретая статус условного стимула. Так, вид и запах салата из яиц вызывал у Нелл приступы тошноты и панику. В возрасте восьми лет ее жестоко избили во время ланча, когда она ела салат из яиц. Насильник запихнул салат глубоко ей в горло, так что она едва не задохнулась. Салат из яиц не предшествовал насилию, но стал условным стимулом, который мгновенно вызвал воспоминания о побоях.

Когда в ходе терапии пациенты испытывают воздействие условных стимулов, играющих роль сигналов травмы (например, поднятая рука), но при этом, за сигнальным стимулом не следует ожидаемое травматическое событие (например, избиение), то происходит акт научения пациента тому, что в настоящем данный условный стимул не всегда предшествует безусловному стимулу (то есть реальной угрозе). Таким образом, пациенты учатся тому, что далеко не всегда в настоящем есть необходимость в активации привычных для них обусловленных защитных реакций. Другими словами, рефлексивные реакции этих пациентов приобретают статус тенденций к действию более высокого порядка, для которых свойственна рефлективность и презентификация (связь с контекстом актуальной ситуации): «Этот человек поднимает руку, чтобы этим жестом выразить что-то, он не собирается ударить меня». Все разновидности метода экспозиционной терапии[27] основаны на идее научения тому, что в актуальных ситуациях настоящего условный стимул не является предшественником или сигналом безусловного стимула опасности, как это было в прошлом. Однако терапевтическое воздействие стимулами, которые имеют отношение к травматическому опыту или напоминают о нем, не меняет значения стимулов. Поэтому жертва травмы скорее нуждается в контробусловливании, которое также изменило бы и смысл условного стимула, ассоциативно связанного с травматическим стимулом. Например, Нелл предстояло через научение создать новые связи со стимулом «салат», так чтобы в настоящем этот стимул ассоциировался с такими позитивными стимулами, как «надежный партнер» и «удовольствие от совместной трапезы» с другим человеком.

Классическое обусловливание и интероцептивные стимулы

Классический условный стимул в примерах, приведенных выше (поднятая рука, запах и вид салата), является экстероцептивным стимулом. Однако классическое обусловливание может также происходить и в отношении интероцептивных стимулов (Goldstein & Chambless, 1978; Nijenhuis et al., 2002). Классическое обусловливание в отношении интероцептивных стимулов играет ключевую роль в поддержании структурной диссоциации. Этот вид обусловливания происходит главным образом в ситуации, когда ВНЛ индивида, страдающего от последствий травмы, атакована вторгающимися травматическими воспоминаниями. Такое вторжение, которое для ВНЛ часто является дезориентирующим, угнетающим и эгодистонным переживанием (Van der Hart & Steele, 1999), связано с тремя основными сериями действий. Во-первых, АЛ повторно проживает травматический опыт (одна последовательность ментальных действий). Во-вторых, ВНЛ осуществляет, хотя и на минимальном уровне, синтез определенных аспектов травматического опыта АЛ (то есть осознает их). Это влечет за собой другую последовательность действий, без которых для ВНЛ было бы невозможно переживание травматических воспоминаний (или их части). Однако завершение синтеза травматических воспоминаний и их реализация невозможны для ВНЛ. Неудача осуществления интегративных действий влечет за собой ментальное действие бегства ВНЛ. Таким образом, на третьем этапе ВНЛ предпринимает ментальное действие бегства от болезненных травматических воспоминаний и связанной с ними АЛ. Так как травматические воспоминания представляют собой мощные сенсомоторные и аффективные репрезентации травматического опыта, травматические воспоминания играют роль безусловного стимула как для ВНЛ, так и для АЛ.

АЛ фиксированы на травматических воспоминаниях, поэтому у них нет возможности для маневра избегания или блокирования этих воспоминаний барьером амнезии. Однако ВНЛ обладают возможностями для маневров избегания в отношении травматичсеких воспоминаний, так как обладают достаточным психическим уровнем, а их активность управляется системами действий повседневной жизни, которые могут оттормаживать действия защитных систем. Действия ВНЛ, направленные на избегание могут стать условными реакциями на сильные стимулы, ассоциативно связанные с травматическими воспоминаниями или сигнализирующие о неотвратимом их вторжении. Эти стимулы становятся для ВНЛ условными интроцептивными стимулами. Например, ВНЛ жертвы травмы может заметить, что вторжениям травматических воспоминаний предшествует нарастание тревоги. Нарастание тревоги становится условным сигналом, побуждающим ВНЛ избегать этой эмоции (например, при помощи погружения в работу или алкоголя).

Итак, если ВНЛ не обладает достаточным уровнем психической эффективности для интеграции травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, то их вторжение в ВНЛ функционально эквивалентно