Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Мы не будем задерживаться на вопросе о целесообразности и предпочтительности паллиативных операций по сравнению с простыми эксплорациями. И дело не в большей или меньшей непосредственной смертности от таких операций, а в том что лишь очень редко паллиативные операции приносят существенное улучшение. Наши отчеты об операционной смертности при паллиативных и пробных операциях совершенно непригодны для выводов, ибо часто такие больные умирали в институте только потому, что вследствие домашних и бытовых условий или дальности переезда обратно на место жительства этих больных приходилось оставлять в клиниках.

Рис. 61. Первые симптомы и жалобы.

Гораздо важнее попытаться выяснить основные причины столь незначительной радикальной операбильности в любом из цитируемых отчетов. Ответ ясен заранее: запущенность болезни вследствие запоздалых диагнозов. И мы не стали бы задерживаться на этой кардинальной, но особой теме, если бы не единственный пункт, который создает некоторый просвет в безысходном мраке ранней диагностики. Как то видно на диаграмме (рис. 61), первые симптомы и жалобы больных весьма неопределенны: в половине случаев окажется, что диспепсия была единственным признаком; в 11 % отмечены неопределенные жалобы на неприятные ощущения в животе, а в 8 % просто общая слабость и утомляемость. Итак, в 2/3 случаев нельзя упрекать ни больных, ни их родственников, ни врачей, что не был вовремя поставлен роковой диагноз. Зато в 28 %, т. е. почти в 1/3 всех случаев, в анамнезе ясно фигурирует «язвенный симптомо-комплекс», а по данным клиник Мейо, в 80 % этой группы значится повторное успешное лечение таких «язв» консервативными мерами.

Повторяем, если на современном уровне наших знаний и возможностей в 2/3 случаев мы бессильны выявлять больных раком желудка в ранней стадии, то в одной трети случаев поздно диагностированного рака желудка истинный диагноз можно было бы ставить ранее, если чаще вспоминать про карциному, леча больных от предполагаемой язвы и не преувеличивая возможностей и успехов в лекарственном и диететическом лечении язвенной болезни.

Думаем, что эти рассуждения частично применимы и к группе под рубрикой «диспепсия», составляющей 52 %, в которой очень многие больные все же неоднократно обращались к врачам за помощью. Из этой группы тоже можно бы, вероятно, выявить кое-кого вовремя, если чаще вспоминать о возможности заболевания раком и повторно направлять больных к опытным рентгенологам.

Рис. 62. Сроки от первых симптомов до операции.

Таблица 37

Затруднительность и запоздалость диагнозов демонстрируются на рис. 62, где указаны сроки, протекшие от возникновения первых симптомов до момента операции. Мы видим, что больше половины больных оперировалось через год с лишним от появления субъективных жалоб. Обстоятельство это должно бы отчетливо отразиться на соотношении количества резекций в каждой группе больных, распределенных по продолжительность явлений в анамнезе. Однако здесь нас ждет неожиданный, парадоксальный факт.

А. А. Бочаров указывал на непонятное противоречие всем логическим представлениям, когда процент резекций оказался тем меньшим, чем короче анамнез больного, т. е. чем, казалось, ранее больной госпитализирован для операции. Напомним сводку Бочарова, опубликованную в наших «Анналах» за 1942 г. (табл. 37).

Единственно возможным объяснением Бочаров считает, что среди больных с длительным анамнезом было очень много случаев ракового перерождения язв желудка. Подобного рода предположение находит косвенное подтверждение и в том, что 31 больной из указанной серии был оперирован по поводу рака желудка после операций, сделанных по поводу язвы (в том числе 21 гастроэнтеростомия).

Совершенно такое же парадоксальное явление отмечает и Берксон (Joseph Berkson), анализируя отчеты клиник Мейо. И там процент резекций оказался наименьшим при коротком анамнезе, а именно 35,8 при длительности заболевания до 3 месяцев и раньше. Этот процент повышается до 42 при продолжительности явлений от 4 до 11 месяцев и достигает 53,9 у больных с анамнезом длительностью в 3–4 года.

Эти неожиданные данные не должны колебать неоспоримый факт, что чем раньше распознается раковая опухоль, тем больше шансов на ее удаление при операции. И, разумеется, сами по себе данные о продолжительности симптомов еще не могут предрешить вопроса об операбильности. Многие иные факторы определяют ее не в меньшей мере.

Каково расположение, опухоли в самом желудке, ее размеры, прорастание в соседние органы, метастазирование и другие факторы, из которых каждый может решить вопрос об операбильности независимо от продолжительности анамнеза. Да и характер самих симптомов, как мы уже видели, заметно сказывается на операционном прогнозе. Если это симптомы язвенной болезни, то операбильность сохраняется довольно долго. Если же первыми признаками рака оказались общая слабость и нарастающее похудание, то у подобных больных процент радикальной операбильности окажется очень невелик.

Укажем еще один признак, который оказывает заметное влияние на возможность или невозможность произвести резекцию. Это — уровень желудочной кислотности. Как видно из табл. 38, процент произведенных резекций оказывается минимальным при ахилии. Он равен 40 у этой наибольшей группы с нулевой кислотностью. И каждые десять единиц кислотности, добавляющиеся у последующих групп, поднимают процент сделанных резекций до 48, 49, 54, 55 и дают наивысшую операбельность в 63 % и лаже 67 % у больных с кислотностью около 50 или выше.

* * *

Но оба фактора — большая операбильность больных с длительным анамнезом и частота язвенного симптомокомплекса среди начальных признаков рака — заставляют более подробно остановиться на очень важном вопросе о язвенном происхождении многих случаев рака желудка. В главе о хронических язвах мы уже указывали на частоту раковой дегенерации желудочных язв и приводили некоторые цифровые справки.

Таблица 38 Количество резекций, произведенных по поводу рака желудка при разной желудочной кислотности (по данным клиник Мейо)

Кислотность Оперировано Из них резекций число % 0 2993 1222 40,8 1-9 219 107 48,9 10-19 554 275 49,6 20-29 523 285 54,5 30-39 366 203 55,5 40-49 236 149 63,1 50+ 204 137 67,2

Как ни противоречивы опубликованные данные различных хирургов и учреждений, что видно хотя бы из работы Ньюкомба (Newcomb), который собрал и сопоставил 100 мнений о частоте ulcus — cancer, варьирующие от 0 до 90 %, тем не менее вопрос этот слишком серьезен, чтобы отступить в отчаянии от этих разногласий[40].